MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Angina pectoris

Angina pectoris is een tijdelijke pijn of een drukkend gevoel op de borst doordat de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt.

In Nederland lijden ruim 300.000 mensen aan angina pectoris. Per jaar worden er 20.000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd. Angina pectoris ontstaat bij vrouwen gewoonlijk op een latere leeftijd dan bij mannen. Gemiddeld komt angina pectoris voor bij ongeveer 4% van alle vrouwen en bij ongeveer 3% van alle mannen.

Wanneer de slagaders verstopt zijn door de afzetting van vetachtige stoffen (atheroom) of een enkele keer ook door andere afwijkingen, kan het voorkomen dat de hartspier onvoldoende wordt doorbloed en te weinig bloed en zuurstof krijgt. Als er niet genoeg bloed naar het hart wordt gevoerd (ischemie), kan dit soms leiden tot angina pectoris. De klachten treden meestal het eerst op tijdens lichamelijke inspanning of bij sterke emoties, doordat het hart dan harder moet werken en dus meer zuurstof nodig heeft. Door de vernauwde kransslagaders kan dan niet meer genoeg bloed stromen om te voldoen aan deze toegenomen behoefte. Als de slagader sterk vernauwd is (gewoonlijk voor meer dan 70%), kan de patiënt ook in rust, wanneer het hart minimaal wordt belast, al last krijgen van pijn op de borst.

Niet iedereen met ischemie heeft last van angina pectoris. Ischemie zonder pijn op de borst wordt ‘stille ischemie' genoemd. Waarom ischemie soms geen pijn veroorzaakt, is nog niet duidelijk. Sommige wetenschappers betwijfelen of dit wel een ernstige aandoening is. De meeste deskundigen denken echter dat stille ischemie even ernstig is als ischemie die wel met pijn op de borst gepaard gaat.

Nachtelijke angina pectoris is pijn op de borst die 's nachts, tijdens de slaap, optreedt.

Angina decubitus is pijn op de borst die zonder duidelijke oorzaak optreedt terwijl de patiënt ligt (niet per se alleen 's nachts). Angina decubitus ontstaat doordat de vochtverdeling in het lichaam verandert onder invloed van de zwaartekracht. Deze herverdeling heeft tot gevolg dat het hart harder moet werken.

Variantangina (Prinzmetal-angina) is het gevolg van een spasme (krampachtige samentrekking) van een van de grote kransslagaders op het hartoppervlak. Deze vorm wordt ‘variant' genoemd omdat de pijn in rust optreedt en niet bij inspanning en vanwege de veranderingen die tijdens een aanval zichtbaar zijn op een elektrocardiogram (ECG).

Instabiele angina pectoris is angina pectoris waarbij het patroon van de symptomen verandert. Omdat pijn op de borst bij een bepaalde patiënt gewoonlijk min of meer hetzelfde blijft, is elke verandering, zoals hevigere pijn, meer aanvallen of aanvallen die bij geringere inspanning of zelfs in rust ontstaan, een ernstige zaak. Dergelijke veranderingen zijn gewoonlijk het gevolg van een snelle verergering van de coronaire hartziekte, waarbij een kransslagader steeds meer dichtslibt doordat een atheroom is gescheurd of een stolsel is ontstaan. Er bestaat dan een groot risico van een hartinfarct. Instabiele angina pectoris maakt onmiddellijk medisch ingrijpen noodzakelijk.

Oorzaken

Angina pectoris ontstaat gewoonlijk als gevolg van coronaire hartziekte.

Ook een plotselinge tijdelijke samentrekking van een slagader (slagaderspasme) kan angina pectoris veroorzaken, doordat de toevoer van bloed, en dus van zuurstof, naar het hart plotseling vermindert. Verder kan angina pectoris optreden bij ernstige bloedarmoede (anemie). Bij bloedarmoede is het aantal rode bloedcellen (die hemoglobine bevatten, het eiwit dat zuurstof vervoert) of de hoeveelheid hemoglobine in die cellen lager dan normaal. Daardoor wordt er minder zuurstof aangevoerd naar het hart.

Syndroom X is een vorm van angina pectoris die noch door een spasme, noch door een aantoonbare afsluiting van de grote kransslagaders wordt veroorzaakt. Wellicht ligt de oorzaak, althans bij sommige mensen, in een tijdelijke vernauwing in de kleinere kransslagaders. De oorzaak is onbekend. Mogelijk gaat het om verstoring van een chemische balans in het hart of afwijkingen in de werking van de kleinere slagaders (arteriolen). Dit syndroom wordt soms aangeduid als ‘cardiaal syndroom X', ter onderscheid van een andere aandoening die ook ‘syndroom X' wordt genoemd (het metabole syndroom of insulineresistentiesyndroom) (zie Vetstofwisselingsstoornissen:HyperlipoproteïnemieKader).

Tot de minder vaak voorkomende oorzaken van angina pectoris behoren sterk verhoogde bloeddruk, vernauwing van de aortaklep (aortaklepstenose), teruglekken van bloed via de aortaklep (aortaklepinsufficiëntie) en verdikking van de wanden van de hartkamers (hypertrofische cardiomyopathie), vooral van de tussenwand tussen de kamers (hypertrofische obstructieve cardiomyopathie). Bij deze aandoeningen moet het hart harder werken en heeft de hartspier dus meer zuurstof nodig. Wanneer de zuurstofbehoefte niet meer door de aanvoer wordt gedekt, ontstaat er angina pectoris. Afwijkingen van de aortaklep kunnen de doorstroming van het bloed door de kransslagaders beperken, doordat de toegang tot deze slagaders net voorbij deze klep ligt.

Symptomen

Angina pectoris wordt meestal gevoeld als druk of pijn onder het borstbeen (sternum). De pijn kan zich ook voordoen in een van de schouders of langs de binnenkant van een arm, in de rug, in de keel, de kaak of het gebit. Veel mensen omschrijven het eerder als een onaangenaam of zwaar gevoel dan als echte pijn.

Bij ouderen kunnen de symptomen anders zijn, wat gemakkelijk kan leiden tot een verkeerde diagnose. Zo is de pijn bij hen minder vaak gelokaliseerd onder het borstbeen. De pijn kan in de rug en schouders voorkomen. Soms wordt dan ten onrechte gedacht aan artritis. Ook kan de pijn zich voordoen in de maagstreek, in het bijzonder na de maaltijden (doordat daar dan extra bloed voor de spijsvertering nodig is). Een dergelijke pijn wordt dan soms als indigestie beschouwd en toegeschreven aan een maagzweer. Wanneer ouderen verward of dement zijn, kunnen ze soms moeilijk aangeven dat ze pijn hebben.

De symptomen kunnen bij vrouwen anders zijn. Bij hen treden vaker ongebruikelijke vormen van ongemak in de borststreek op.

In de meeste gevallen ontstaat angina pectoris door inspanning. De pijn duurt niet langer dan enkele minuten en verdwijnt weer bij rust. Sommige mensen krijgen heel voorspelbaar last bij een zekere mate van inspanning. Bij anderen doet deze voorspelbaarheid zich niet voor. De pijn is vaak heviger wanneer de patiënt zich kort na een maaltijd inspant en is gewoonlijk erger bij koud weer. Tegen de wind in lopen of vanuit een warme kamer de kou ingaan kan angina pectoris opwekken. Ook emotionele stress kan angina pectoris veroorzaken of verergeren. Zelfs in rust kan een sterke emotie of een akelige droom tijdens de slaap angina pectoris veroorzaken.

Diagnose

De diagnose ‘angina pectoris' wordt voornamelijk gesteld op basis van de symptomen die de patiënt beschrijft. Bij lichamelijk onderzoek en een elektrocardiogram (ECG (Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Elektrocardiografie)) worden vaak weinig tot geen afwijkingen gevonden, zelfs niet tijdens een aanval en zelfs niet bij patiënten met ernstige coronaire hartziekte. Tijdens een aanval kan het hart iets sneller kloppen, de bloeddruk kan verhoogd zijn en soms wordt met een stethoscoop een kenmerkende verandering in de hartslag waargenomen. Op het ECG kunnen afwijkingen te zien zijn in de elektrische activiteit van het hart.

Wanneer de patiënt de kenmerkende symptomen heeft, is de diagnose voor de arts vaak eenvoudig te stellen. Het soort pijn, de plaats waar deze optreedt en het verband met lichamelijke inspanning, maaltijden, het weer en andere factoren zijn van belang bij het stellen van de diagnose. Ook de aanwezigheid van risicofactoren voor coronaire hartziekte kan een rol spelen. Als de patiënt tijdens het onderzoek pijn op de borst ervaart, kan de arts een dosis nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
(een bloedvatverwijdend middel) onder diens tong leggen bij wijze van test: als de pijn inderdaad door angina pectoris wordt veroorzaakt, zou die binnen 3 minuten moeten verdwijnen.

Met de onderstaande onderzoeken kan de gebrekkige bloedtoevoer naar het hart (ischemie) worden vastgesteld en kan worden onderzocht of en in welke mate er sprake is van coronaire hartziekte.

Bij een inspanningsonderzoek (Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Inspanningsonderzoek) loopt de patiënt op een loopband of fietst hij op een hometrainer, terwijl er een ECG wordt gemaakt. Hiermee kan de arts onderzoeken of een coronairangiografie of een bypassoperatie nodig is. Bij patiënten die zich niet lichamelijk kunnen inspannen, wordt de test gedaan door een geneesmiddel in te spuiten dat het hart harder doet werken.

Bij scintigrafie (Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Scintigrafie) wordt een minieme hoeveelheid radioactieve stof in een ader ingespoten. Met scintigrafie kunnen de plaats en ernst van de ischemie worden vastgesteld en kan de hoeveelheid bloed die de hartspier bereikt, worden gemeten. Dit onderzoek kan worden gecombineerd met een inspanningsonderzoek.

Bij echocardiografie (Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Echocardiografie en andere echografische procedures) worden ultrasone geluidsgolven gebruikt om een afbeelding (echocardiogram) te maken van het hart. Met dit onderzoek kunnen de grootte van het hart en de bewegingen van de hartspier worden waargenomen, evenals de stroming van het bloed door de hartkleppen en de werking van deze kleppen. Echocardiografie wordt zowel tijdens rust als tijdens inspanning uitgevoerd. Bij ischemie zal de pompbeweging van de linker kamer afwijkingen vertonen.

Bij coronairangiografie (Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Hartkatheterisatie en coronairangiografie) worden röntgenopnamen van kransslagaders gemaakt nadat een contrastmiddel is ingespoten. Coronairangiografie is het nauwkeurigste onderzoeksmiddel om de diagnose ‘coronaire hartziekte' te stellen en kan worden toegepast wanneer de diagnose onzeker is. Coronairangiografie wordt gewoonlijk gebruikt om te kunnen beoordelen of de patiënt moet worden behandeld met een bypassoperatie of met angioplastiek (‘dotteren'). Ook kunnen met angiografie spasmen (krampen) in een slagader worden opgespoord. Als er niet spontaan een spasme optreedt, kan tijdens de angiografie een middel worden ingespoten dat spasmen opwekt.

Soms heeft een patiënt wel de kenmerkende symptomen van angina pectoris en laat ook het inspanningsonderzoek afwijkingen zien, maar wordt de aanwezigheid van een coronaire hartziekte niet door angiografie bevestigd. Sommigen van deze patiënten hebben syndroom X, maar bij de meesten is de oorzaak van de symptomen niet in hun hart gelegen.

Met behulp van continue ECG-registratie met een Holter-monitor (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Continue ambulante bloeddrukmeting) kunnen soms afwijkingen worden opgespoord die op symptomatische of stille ischemie duiden of op variantangina (die gewoonlijk in rust optreedt).

Prognose

Belangrijke factoren die tot een slechtere prognose bij patiënten met angina pectoris leiden, zijn hoge leeftijd, ver voortgeschreden coronaire hartziekte, diabetes mellitus, de aanwezigheid van andere risicofactoren (vooral roken), hevige pijn en vooral een verminderde pompwerking van het hart. Hoe meer kransslagaders er zijn aangetast en hoe sterker ze zijn verstopt, des te slechter de prognose. Voor patiënten met stabiele angina pectoris en een normale pompwerking van het hart zijn de vooruitzichten opvallend goed, maar bij een verminderde pompfunctie zijn de vooruitzichten aanzienlijk slechter. De prognose bij patiënten met syndroom X komt overeen met die van mensen zonder coronaire hartziekte.

Van de patiënten met angina pectoris zonder bijkomende risicofactoren overlijdt per jaar ongeveer 1,4%. Voor patiënten met risicofactoren als hoge bloeddruk, afwijkingen in het ECG of een eerder doorgemaakt hartinfarct ligt dit percentage hoger.

Behandeling

Met de behandeling wordt in eerste instantie geprobeerd de ontwikkeling van de coronaire hartziekte te vertragen of tegen te gaan door de risicofactoren aan te pakken. Risicofactoren als hoge bloeddruk en een verhoogde cholesterolspiegel in het bloed worden direct behandeld. Stoppen met roken is van cruciaal belang. Vetarme, gevarieerde voeding en meer lichaamsbeweging worden (voor de meeste patiënten) aanbevolen. Indien nodig krijgt de patiënt het advies om af te vallen.

De behandeling van angina pectoris wordt deels bepaald door de stabiliteit en ernst van de symptomen. Bij stabiele, milde tot matige symptomen bestaat de effectiefste behandeling soms uit medicatie en het aanpakken van de risicofactoren. Wanneer de symptomen snel verslechteren, wordt de patiënt meestal ook direct in het ziekenhuis opgenomen. Als aanpassingen van de levensstijl (waaronder ook de voedingsgewoonten) en geneesmiddelen de symptomen niet aanzienlijk verminderen, kan met angiografie worden vastgesteld of een coronaire bypassoperatie of angioplastiek nodig en haalbaar is. Operatieve behandelingen zijn echter slechts mechanische ingrepen ter behandeling van het acute probleem. Ze genezen de onderliggende ziekte niet. De vooruitzichten voor de patiënt kunnen alleen worden verbeterd door de risicofactoren aan te pakken. Zo kan een maximale verlaging van de LDL-cholesterolspiegel in het bloed met geneesmiddelen gedurende zes maanden of langer de angina pectoris even effectief bestrijden als angioplastiek.

De behandeling van stabiele angina pectoris is erop gericht ischemie te voorkomen of te beperken en de symptomen tot een minimum terug te brengen. Er bestaan vijf soorten geneesmiddelen: bètablokkers, nitraten, calciumantagonisten, angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers) en trombocytenaggregatieremmers (middelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan, in de volksmond ‘bloedverdunners' genoemd).

Patiënten met syndroom X krijgen gewoonlijk nitraten of bètablokkers voorgeschreven om de symptomen te verlichten.

Patiënten met instabiele angina pectoris worden gewoonlijk in het ziekenhuis opgenomen, zodat de artsen de behandeling met geneesmiddelen nauwkeurig kunnen controleren en eventueel andere behandelingen kunnen toepassen. Deze patiënten krijgen antistollingsmiddelen. Tot die middelen behoren een soort heparine, een antistollingsmiddel dat per injectie wordt toegediend, en acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine, een trombocytenaggregatieremmer). Een patiënt die allergisch voor acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
is, kan in plaats daarvan clopidogrel Handelsnaam
Plavix
gebruiken. Ook kan een glycoproteïne-IIb-IIIa-receptorantagonist (ook een trombocytenaggregatieremmer) worden gebruikt, zoals abciximab Handelsnaam
Reopro
of tirofiban Handelsnaam
Aggrastat
. Verder krijgen deze patiënten bètablokkers en intraveneus nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
toegediend om het hart minder te belasten. Als deze geneesmiddelen niet de gewenste uitwerking hebben, is misschien coronairangiografie nodig, gevolgd door angioplastiek of een coronaire bypassoperatie. Alvorens hiertoe over te gaan zullen de artsen allerlei factoren in hun overwegingen betrekken, zoals de ernst van de ziekte en de individuele kenmerken van de patiënt (onder meer diens leeftijd).

Behandeling met geneesmiddelen

Bètablokkers beïnvloeden het effect van de hormonen epinefrine Handelsnaam
Epinefrine
Epipen
(adrenaline) en norepinefrine Handelsnaam
Norepinefrine
(noradrenaline) op het hart en andere organen. Deze hormonen stimuleren het hart sneller en krachtiger te kloppen en zetten de meeste kleine slagaders (arteriolen) aan tot samentrekken (waardoor de bloeddruk stijgt) (zie Hoge bloeddruk: Behandeling). Bètablokkers zorgen ervoor dat de hartfrequentie in rust afneemt en de bloeddruk daalt. Voorts begrenzen ze de stijging van hartfrequentie en bloeddruk tijdens inspanning, zodat de zuurstofbehoefte beperkt blijft. Bètablokkers verminderen de kans op een hartinfarct en plotseling overlijden. Hierdoor verbetert de langetermijnprognose van mensen met coronaire hartziekte.

Nitraten, zoals nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
, verwijden de bloedvaten. Er bestaan snel werkende en langzaam werkende nitraten. Het gebruik van nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
, een van de snel werkende nitraten, zorgt gewoonlijk binnen 1 tot 3 minuten voor verlichting bij een aanval van angina pectoris. De werking houdt 30 minuten aan. Nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
wordt gewoonlijk gebruikt in de vorm van een tablet dat onder de tong wordt geplaatst (sublinguale toediening) of als mondspray. De tablet kan ook tegen het wangslijmvlies worden geplaatst. Patiënten met chronische stabiele angina pectoris moeten altijd nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
(tabletten of spray) bij zich dragen. Het kan ook zinvol zijn om nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
te gebruiken vlak voor een inspanning waarvan de patiënt weet dat deze pijn op de borst veroorzaakt.

Langzaam werkende nitraten (zoals isosorbide) worden één- tot viermaal per dag ingenomen. Deze middelen worden ook toegediend via pleisters of zalf, waarbij het middel verspreid over een aantal uren via de huid wordt opgenomen. Bij frequent gebruik van langzaam werkende nitraten verliezen ze al spoedig hun effect. De meeste deskundigen bevelen aan het middel elke dag gedurende een periode van 8 tot 12 uur niet te gebruiken, meestal 's nachts, tenzij dat juist de tijd is dat de angina pectoris optreedt. Daardoor blijft het middel ook op lange termijn werkzaam. In tegenstelling tot bètablokkers verlagen nitraten niet het risico van een hartinfarct of plotseling overlijden, maar ze geven een aanmerkelijke verlichting van de symptomen bij patiënten met coronaire hartziekte.

Calciumantagonisten voorkómen dat bloedvaten zich samentrekken en kunnen ook spasmen van de kransslagaders tegengaan. Deze middelen helpen ook goed bij variantangina. Alle calciumantagonisten verlagen de bloeddruk. Sommige van deze middelen, zoals verapamil Handelsnaam
Isoptin
Geangin
en diltiazem Handelsnaam
Diloc
Surazem
Tiadil
Tildiem
, kunnen ook de hartfrequentie verlagen. Deze werking is vaak nuttig, vooral bij patiënten die geen bètablokkers kunnen gebruiken.

ACE-remmers als ramipril Handelsnaam
Tritace
worden vaak voorgeschreven voor patiënten die tekenen van coronaire hartziekte als angina pectoris vertonen. Deze middelen kunnen het risico van een hartinfarct en overlijden als gevolg van coronaire hartziekte verlagen.

Trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine) en clopidogrel Handelsnaam
Plavix
, zorgen dat de bloedplaatjes niet tegen de vaatwanden kunnen samenklonteren. De bloedplaatjes circuleren in het bloed en hebben als taak de vorming van bloedstolsels (trombose) te bevorderen wanneer er een bloedvat beschadigd is. Wanneer de plaatjes zich echter aan atheromen in de slagaderwand hechten, ontstaan er stolsels die de slagader geheel of gedeeltelijk kunnen afsluiten waardoor een hartinfarct kan ontstaan. Acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine) brengt een onomkeerbare verandering teweeg in de bloedplaatjes en verlaagt zo het risico om te overlijden als gevolg van coronaire hartziekte. Artsen bevelen voor de meeste patiënten met coronaire hartziekte aan om dagelijks een lage dosis acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
te gebruiken om het risico van een hartinfarct te verkleinen. Patiënten die voor acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
allergisch zijn, kunnen als alternatief clopidogrel Handelsnaam
Plavix
gebruiken. Patiënten met angina pectoris krijgen trombocytenaggregatieremmers, tenzij er een reden is om dat niet te doen, bijvoorbeeld bij tegelijk bestaande stollingsziekte.

TYPE

VOORBEELDEN

BIJWERKINGEN

OPMERKINGEN

antistollingsmiddelen (anticoagulantia) 

 

enoxaparine Handelsnaam
Clexane

heparine

hirudine

acenocoumarol

bloedingen, vooral bij gebruik in combinatie met andere geneesmiddelen met een soortgelijk effect (zoals acetylsalicylzuur (aspirine) en andere niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten) Deze middelen remmen de bloedstolling. Ze worden gebruikt bij patiënten die last hebben van instabiele angina pectoris of die een hartinfarct hebben gehad.

middelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan (trombocytenaggregatieremmers) 

 

acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine)

clopidogrel Handelsnaam
Plavix

bloedingen, vooral bij gebruik in combinatie met andere geneesmiddelen met een soortgelijk effect (zoals antistollingsmiddelen)bij acetylsalicylzuur (aspirine): irritatie van de maagbij clopidogrel: gering risico van daling van het aantal witte bloedcellen Deze middelen voorkomen het samenklonteren van bloedplaatjes en de vorming van bloedstolsels. Ook verminderen ze het risico van een hartinfarct. Ze worden gebruikt ter behandeling van patiënten met stabiele of instabiele angina pectoris of die een hartinfarct hebben gehad. Acetylsalicylzuur (aspirine) wordt toegepast zodra een hartinfarct wordt vermoed. Patiënten die allergisch zijn voor acetylsalicylzuur (aspirine) kunnen in plaats daarvan clopidogrel gebruiken.

glycoproteïne-IIb-IIIa-receptorantagonisten 

 

abciximab Handelsnaam
Reopro

eptifibatide Handelsnaam
Integrilin

tirofiban Handelsnaam
Aggrastat

bloedingen, vooral bij gebruik in combinatie met andere geneesmiddelen met een soortgelijk effect (zoals antistollingsmiddelen of trombolytica), daling van het aantal bloedplaatjes Deze middelen voorkomen het samenklonteren van bloedplaatjes en de vorming van bloedstolsels. Ze worden gebruikt ter behandeling van patiënten met instabiele angina pectoris of die na een hartinfarct een dotterbehandeling ondergaan.

bètablokkers 

 

acebutolol Handelsnaam
Acebutolol
Sectral

atenolol Handelsnaam
Tenormin

betaxolol Handelsnaam
Betoptic
Kerlon

bisoprolol Handelsnaam
Bisobloc
Emcor

carteolol Handelsnaam
Teoptic

metoprolol Handelsnaam
Lopresor
Selokeen

nadolol

penbutolol

propranolol Handelsnaam
Inderal

timolol Handelsnaam
Loptomit
Timoptol

vernauwingen van de luchtwegen (bronchospasmen), te trage hartslag (bradycardie), hartfalen, koude handen en voeten, slapeloosheid, vermoeidheid, kortademigheid, depressie, fenomeen van Raynaud, levendige dromen, hallucinaties en impotentiebij sommige bètablokkers: een verhoogde triglyceridenconcentratie Deze middelen zorgen ervoor dat het hart minder hard hoeft te werken en verminderen het risico van een hartinfarct en plotseling overlijden. Ze worden gebruikt ter behandeling van patiënten met stabiele of instabiele angina pectoris of die lijden aan het syndroom X of een hartinfarct hebben gehad.

calciumantagonisten 

 

amlodipine Handelsnaam
Amlodipine
Norvasc

diltiazem Handelsnaam
Diloc
Surazem
Tiadil
Tildiem

felodipine Handelsnaam
Plendil
Renedil

isradipine Handelsnaam
Lomir

nicardipine Handelsnaam
Cardene

nifedipine Handelsnaam
Adalat
(alleen met gereguleerde afgifte)

nisoldipine

verapamil Handelsnaam
Isoptin
Geangin

duizeligheid, vochtophoping (oedeem) in de enkels, rood gezicht, hoofdpijn, brandend maagzuur, opgezet tandvlees en hartritmestoornissen.bij verapamil: constipatiebij kortwerkende calciumantagonisten (niet bij langwerkende): mogelijk verhoogd overlijdensrisico als gevolg van een hartinfarct, vooral bij patiënten met instabiele angina pectoris of die onlangs een hartinfarct hebben gehad Deze middelen voorkomen dat bloedvaten zich samentrekken en kunnen spasmen van de slagaders voorkomen. Diltiazem en verapamil vertragen de hartslag. Calciumantagonisten worden gebruikt ter behandeling van patiënten met stabiele angina pectoris.

nitraten 

 

isosorbidedinitraat Handelsnaam
Isordil
Cedocard

isosorbidemononitraat

nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual

rood gezicht, hoofdpijn en een tijdelijk versnelde hartslag (tachycardie) Deze middelen verlichten angina pectoris en voorkomen aanvallen van angina pectoris; ook verlagen ze het risico van een hartinfarct en plotseling overlijden (zij het in veel mindere mate dan bètablokkers). Ze worden gebruikt ter behandeling van patiënten met stabiele of instabiele angina pectoris of die lijden aan het syndroom X.Om de werkzaamheid van het middel op lange termijn te behouden dient de patiënt het gebruik dagelijks gedurende 8-12 uur te onderbreken.

opioïden 

 

morfine Handelsnaam
MS Contin
Kapanol
Noceptin
Sevredol

lage bloeddruk bij rechtop staan, constipatie, misselijkheid, braken en verwardheid (in het bijzonder bij ouderen) Deze middelen worden gebruikt bij patiënten die een hartinfarct hebben gehad, om ze minder angstig te maken en eventuele pijn te bestrijden die met andere middelen niet verdwijnt.

trombolytica 

 

anistreplase

recombinante weefsel- plasminogeenactivator ( alteplase Handelsnaam
Actilyse
)

reteplase Handelsnaam
Rapilysin

streptokinase Handelsnaam
Streptase
Kabikinase

tenecteplase

bloedingen na verwonding en (in zeldzame gevallen) hersenbloedingen Deze middelen lossen stolsels op. Ze worden gebruikt ter behandeling van patiënten die een hartinfarct hebben gehad.

Coronairangioplastiek

Angioplastiek (PTCA, percutane transluminale coronairangioplastiek, ‘dotteren') heeft vaak de voorkeur boven een bypassoperatie, omdat het een minder invasieve behandeling is. Maar soms is het aangetaste deel van de kransslagader niet geschikt voor angioplastiek, vanwege de plaats, de lengte, de hoeveelheid calcium die zich heeft opgehoopt of door andere omstandigheden. De arts controleert daarom zorgvuldig of een bepaalde patiënt wel in aanmerking komt voor deze behandeling. Wanneer het aangetaste gedeelte duidelijk is afgebakend of als de patiënt in kritieke toestand is, kan er al tijdens de angiografie angioplastiek worden toegepast. Meestal is de patiënt bij bewustzijn tijdens de behandeling.

Minder dan 1% van de patiënten overlijdt tijdens de angioplastiek, terwijl 3-5% een niet-fataal hartinfarct krijgt. Bij 1-2% van de patiënten moet na de angioplastiek onmiddellijk een coronaire bypassoperatie worden uitgevoerd.

Bij de ingreep wordt eerst een grote naald ingebracht in een grote perifere slagader, gewoonlijk de slagader in de rechter lies. Vervolgens wordt via de naald een lange dunne voerdraad ingebracht en opgevoerd in de slagader. Langs deze draad wordt een katheter met een ballonnetje aan het uiteinde tot in de vernauwde kransslagader gebracht. De katheter wordt zodanig gemanoeuvreerd dat het ballonnetje zich ter hoogte van de vernauwing bevindt. Vervolgens wordt het ballonnetje gedurende enkele seconden opgeblazen. Deze procedure (opblazen en laten leeglopen) kan eventueel een aantal malen worden herhaald.

Tijdens deze ingreep wordt de patiënt zorgvuldig geobserveerd, want door het opblazen van het ballonnetje wordt de bloedtoevoer via de aangetaste kransslagader tijdelijk afgesloten. Deze afsluiting kan bij sommige patiënten leiden tot pijn op de borst en veranderingen in de elektrische activiteit van het hart (zoals te zien op het ECG). Het opgeblazen ballonnetje drukt het atheroom plat dat de slagader vernauwt en maakt de slagader wijder. Na een geslaagde angioplastiek is de vernauwing grotendeels verdwenen. Met deze behandeling worden de vernauwde slagaders (voorzover deze kunnen worden bereikt) bij 80 tot 90% van de patiënten weer doorgankelijk.

Bij ongeveer 20 tot 30% van de patiënten slibt de kransslagader binnen zes maanden weer dicht, vaak al binnen enkele weken na behandeling. Veelal moet dan een tweede angioplastiek worden uitgevoerd, waarmee de coronaire hartziekte op langere termijn onder controle kan worden gehouden. Om dichtslibben van de slagader te voorkomen, kan de arts een hulsje van metaaldraad (een zogenoemde ‘stent') in de slagader plaatsen. De kans op een nieuwe vernauwing op dezelfde plaats lijkt hierdoor te worden gehalveerd. Stents worden toegepast bij 60-85% van de patiënten die angioplastiek ondergaan (zie Coronaire hartziekte: Wat is angioplastiek (‘dotteren')?Illustraties).

Er is nog maar weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar de resultaten van angioplastiek en medicamenteuze behandeling. Angioplastiek en een bypassoperatie zijn naar schatting ongeveer even succesvol. Uit een onderzoek waarbij bypasschirurgie werd vergeleken met angioplastiek bleek dat de patiënten na angioplastiek gemiddeld sneller herstelden, terwijl het risico van overlijden of een hartinfarct ongeveer gelijk was gedurende de 2½ jaar dat het onderzoek duurde. Bij patiënten met diabetes mellitus lijkt een bypassoperatie een beter resultaat te geven dan angioplastiek.

Coronaire bypassoperatie

Deze operatie, veelal simpelweg aangeduid als ‘bypass', is zeer effectief bij patiënten met angina pectoris en coronaire hartziekte. De patiënt is na de operatie vaak beter in staat tot lichamelijke inspanning, heeft minder last van de symptomen en hoeft minder geneesmiddelen te gebruiken. Degenen die bij een bypassoperatie de meeste baat hebben, zijn patiënten met ernstige angina pectoris die niet goed reageren op medicijnen, een normale hartfunctie hebben, niet eerder een hartinfarct hebben doorgemaakt en geen bijkomende aandoeningen hebben die het risico van een hartoperatie vergroten (zoals een chronische obstructieve longziekte). Bij deze patiënten is de kans op overlijden (spoedoperaties uitgezonderd) hoogstens 1% en hun risico van hartbeschadiging (bijvoorbeeld door een hartinfarct) tijdens de operatie bedraagt minder dan 5%. Bij ongeveer 85% van de behandelde patiënten verdwijnen de symptomen geheel of grotendeels.

Het risico is bij deze operatie iets groter bij patiënten met een verminderde pompfunctie van het hart (een slecht functionerende linker kamer) en bij patiënten bij wie het hartspierweefsel is aangetast door een eerder hartinfarct of bij wie andere hart- en vaataandoeningen bestaan. Maar als deze patiënten de operatie overleven, hebben ze betere vooruitzichten betreffende de overlevingskansen op langere termijn.

Bij een bypassoperatie wordt een stukje ader of slagader, afkomstig uit een ander deel van het lichaam, geplaatst tussen een kransslagader en de aorta (de grote slagader die het bloed vanuit het hart naar de rest van het lichaam voert). Het bloed wordt hierdoor omgeleid en zo wordt het vernauwde of afgesloten deel van de kransslagader omzeild (‘bypass' is het Engelse woord voor ‘omleiding'). Stukjes ader worden meestal uit het been genomen. Stukjes slagader worden meestal onder het borstbeen weggehaald of uit de onderarm. In deze slagaderbypasses treedt zelden een nieuwe vernauwing op en meer dan 90% ervan functioneert tien jaar na de operatie nog steeds goed. Een bypass waarvoor een ader is gebruikt, kan echter geleidelijk dichtslibben door de vorming van atheromen. Na vijf jaar kan 30% of meer geheel zijn dichtgeslibd.

Een bypassoperatie duurt twee tot vier uur, afhankelijk van het aantal bloedvaten dat moet worden getransplanteerd. Wanneer er meer dan één slagader moet worden omgeleid, spreekt men van een ‘dubbele, drievoudige, of zelfs viervoudige bypass'. De operatie geschiedt onder volledige narcose. Er wordt een incisie gemaakt over het midden van de borstkas, van de hals tot boven aan de maag, en het borstbeen wordt gekliefd. Dit type operatie wordt ‘openhartoperatie' genoemd. Gewoonlijk wordt het hart stilgelegd, omdat een bewegingloos hart gemakkelijker te opereren is. De bloedsomloop wordt op gang gehouden met een hart-longmachine. Wanneer slechts één of twee bloedvaten worden getransplanteerd, hoeft het hart niet altijd te worden stilgelegd. De patiënt blijft in de meeste gevallen vijf tot zeven dagen in het ziekenhuis, of korter als er tijdens de operatie geen hart-longmachine is gebruikt.

Er zijn nieuwe technieken waarbij de incisie in de borstkas veel kleiner is, de zogenoemde ‘minimaal invasieve coronaire bypassoperatie'. Bij een van deze technieken wordt van een robot gebruikgemaakt. De chirurg zit aan de computer en voert de operatie uit met behulp van robotarmpjes ter grootte van een potlood. Aan die robotarmpjes zitten speciale chirurgische instrumenten die zeer nauwkeurige en complexe bewegingen kunnen maken, net zoals de handen van de chirurg. Met een kijkinstrument ziet de chirurg een vergroot driedimensionaal beeld van de operatie. De chirurg hoeft zelfs niet in de operatiekamer aanwezig te zijn. Voor deze operatie zijn drie incisies van enkele centimeters nodig: twee voor de robotarmen en één voor het kijkinstrument met de camera. De operatie en de verblijfsduur in het ziekenhuis zijn meestal korter dan bij een openhartoperatie.

Er bestaat ook een experimentele techniek (‘percutane in situ coronaire veneuze arterialisatie' of ‘PICVA' genoemd) waarbij een bypass wordt aangelegd zonder operatie. Hierbij wordt een katheter naar de afgesloten of vernauwde kransslagader opgevoerd en daarmee wordt een verbinding gemaakt tussen de kransslagader en een nabijgelegen kransader. Deze ader gaat dan functioneren als slagader die het bloed naar de hartspier voert.

Andere technieken

Nieuwe technieken maken gebruik van zeer kleine mesjes, freesjes of lasers om dikke, vezelige en verkalkte atheromen los te snijden, weg te schaven, te vergruizen of op te lossen. Sommige van deze technieken zijn nog in de testfase, maar de resultaten, vooral die op de langere termijn, zijn nog teleurstellend.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Introductie

Volgende: Hartinfarct

Illustraties
Tabellen
Disclaimer