MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Aneurysma's

Een aneurysma is een verwijd, uitpuilend deel van de wand van een slagader, meestal de aorta.

De uitpuiling ontstaat gewoonlijk op een zwakke plek in de slagaderwand. Door de druk van het bloed in de slagader puilt de wand naar buiten als de binnenband van een fiets. Als er niet wordt ingegrepen, kan een aneurysma scheuren, met inwendige bloedingen als gevolg.

Aneurysma's kunnen overal in de aorta ontstaan. Driekwart van de aorta-aneurysma's treedt echter op in het gedeelte van de aorta dat door de buik loopt (de abdominale aorta of buikaorta), en de rest ontstaat in het gedeelte dat door de borstkas loopt (thoracale aorta). Aneurysma's kunnen ook ontstaan in de slagaders in de knieholte (de arteriae popliteae), de grote slagaders in de dijen (bovenbeenslagaders), de slagaders die naar het hoofd leiden (halsslagaders), de slagaders naar de hersenen (hersenslagaders) en de slagaders die de hartspier van bloed voorzien (kransslagaders). Bij ouderen ontstaan aneurysma's meestal op plaatsen waar de slagaders zich vertakken (bijvoorbeeld waar de buikaorta zich splitst in de darmbeenslagaders) of op plaatsen waar de slagader onder spanning staat, zoals in de knieholte. Een aneurysma kan rond (sacciform) zijn of langwerpig (fusiform). Deze laatste vorm komt het meest voor.

De meest voorkomende oorzaak van aneurysma's is arteriosclerose, een aandoening die leidt tot verzwakking van de aortawand, meestal in combinatie met een hoge bloeddruk. Tot de minder vaak voorkomende oorzaken behoren verwondingen, ontstekingen van de aorta (aortitis), erfelijke bindweefselziekten als het syndroom van Marfan en bepaalde infectieziekten als syfilis. Bij patiënten met het syndroom van Marfan ontstaat het aneurysma meestal in het eerste deel van de aorta, waar deze het hart verlaat (de aorta ascendens). Bij ouderen worden bijna alle aneurysma's in verband gebracht met arteriosclerose. Hoge bloeddruk, een veelvoorkomende aandoening bij ouderen, en het roken van sigaretten verhogen het risico van het ontstaan van een aneurysma.

In een aneurysma ontstaat vaak een bloedstolsel (trombus) doordat het bloed in het aneurysma niet vlot kan doorstromen. Een dergelijk stolsel kan zich uitbreiden over de gehele wand van het aneurysma. Een stolsel kan los raken en (als zogenoemde ‘embolus') met het bloed worden meegevoerd, waarna het elders een slagader kan afsluiten. Vooral bij aneurysma's in de knieholte is er een verhoogd risico dat er emboli ontstaan. In sommige gevallen vormt zich geleidelijk een calciumafzetting in de wand van een aneurysma.

Abdominaal aorta-aneurysma

Abdominale aorta-aneurysma's zijn aneurysma's die ontstaan in het gedeelte van de aorta dat door de buik loopt (de abdominale aorta of buikaorta).

Abdominale aorta-aneurysma's kunnen zich op elke leeftijd voordoen, maar komen het meest voor bij mannen tussen 50 en 80 jaar oud. Abdominale aorta-aneurysma's komen vaak voor bij meer leden van eenzelfde familie en doen zich veelal voor bij mensen met hoge bloeddruk, vooral bij degenen die daarnaast nog roken. Ongeveer 20% van dergelijke aneurysma's scheurt uiteindelijk open.

Symptomen

Patiënten met een abdominaal aorta-aneurysma voelen vaak een kloppend gevoel in de buik. Het aneurysma kan pijn veroorzaken, meestal een diepe doordringende pijn, vooral in de rug. De pijn kan hevig zijn en als het aneurysma lekt, heeft de patiënt meestal aanhoudend pijn.

Wanneer een aneurysma openscheurt, is het eerste symptoom meestal een ondraaglijke pijn in de onderbuik en de rug en drukpijn ter hoogte van het aneurysma. Als er een zware inwendige bloeding is, kan de patiënt spoedig in shock raken (zie Shock). Een opengescheurd aneurysma in de buik is vaak fataal.

Diagnose

De pijn is een goede aanwijzing, maar deze treedt pas vrij laat op. Veel patiënten met een aneurysma hebben echter helemaal geen symptomen. Hun aneurysma wordt bij toeval gediagnosticeerd wanneer om andere redenen een lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd of een röntgenonderzoek of echografisch onderzoek wordt gedaan. Soms voelt de arts op de middenlijn van de buik een kloppende massa. Met een stethoscoop op het midden van de buik is er gewoonlijk een ruis te horen, die wordt veroorzaakt door de turbulente stroming van het bloed langs het aneurysma. Bij zwaarlijvige patiënten worden echter zelfs grote aneurysma's soms niet ontdekt. Bij snel groter wordende aneurysma's die op het punt staan open te scheuren, is er vaak pijn of drukpijn wanneer de arts tijdens lichamelijk onderzoek op de buik duwt.

Wanneer in de wand van het aneurysma calcium is afgezet, is die soms zichtbaar op een röntgenfoto van de buik, maar dergelijke opnamen leveren weinig andere informatie op. Met andere onderzoeken is de arts beter in staat aneurysma's op te sporen en de omvang ervan te bepalen. Met echografie zijn de afmetingen van het aneurysma gewoonlijk duidelijk te bepalen. Als er een aneurysma wordt ontdekt, kan er om de paar maanden een echogram worden gemaakt om te bepalen of en hoe snel het aneurysma groter wordt. Nog nauwkeuriger kunnen de grootte en vorm van het aneurysma worden vastgesteld op een CT-scan (computertomogram) van de buik, vooral als eerst een contrastvloeistof wordt ingespoten. Dit onderzoek is echter duurder dan echografie. Onderzoek met behulp van magnetische kernspinresonantie (MRI) is ook nauwkeurig, maar is duurder dan echografie of CT-scans.

Behandeling

Een aneurysma met een diameter kleiner dan 5 centimeter zal niet gauw openscheuren. In dat geval hoeft de patiënt soms alleen geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk (antihypertensiva) te gebruiken (zie Hoge bloeddruk:IntroductieTabellen). Met beeldvormende technieken als echografie of computertomografie wordt bekeken hoe snel het aneurysma groter wordt, om te bepalen wanneer operatief ingrijpen noodzakelijk wordt. Aanvankelijk wordt dit om de drie tot zes maanden gedaan, daarna hangt de frequentie af van de snelheid waarmee het aneurysma groter wordt.

Bij aneurysma's met een diameter groter dan ongeveer 6 centimeter is het risico van openscheuren vrij groot. In dergelijke gevallen wordt meestal aanbevolen om operatief in te grijpen, tenzij een operatie voor een bepaalde patiënt te riskant is. Bij een dergelijke operatie wordt het aneurysma hersteld met behulp van een kunststofprothese. Er zijn twee verschillende methoden. Bij de traditionele aanpak krijgt de patiënt een algehele narcose en wordt een insnede gemaakt vanaf een punt vlak onder het borstbeen tot net onder de navel. De prothese wordt op zijn plaats gehecht in de aorta, waarna de wanden van het aneurysma om de prothese heen worden gewikkeld en de operatiewond weer wordt gedicht. Deze operatie duurt drie tot zes uur en de patiënt moet gewoonlijk vijf tot acht dagen in het ziekenhuis blijven. Een nieuwere, minder invasieve benadering is het gebruik van een zogeheten stent (endoprothese). Hierbij wordt een plaatselijke verdoving (epidurale anesthesie, ruggenprik) gegeven, waardoor het lichaam alleen beneden het middel gevoelloos wordt. Via een kleine insnede in de lies wordt een lange dunne voerdraad in de aorta gebracht en naar het aneurysma opgevoerd. Over de voerdraad heen wordt een slangetje (katheter) met daarin de stent (een ontplooibaar ‘rietje' van metaalgaas) naar binnen geleid en op zijn plaats gebracht in het aneurysma. Na ontplooiing van de stent vormt deze een stevig kanaal waardoorheen het bloed kan stromen. Deze operatie duurt twee tot vijf uur en de patiënt moet gewoonlijk twee tot vijf dagen in het ziekenhuis blijven. De overlijdenskans bij een operatie van een aneurysma waarbij een stent wordt ingebracht, is ongeveer 2 tot 5%. De methode met de katheter is technisch niet bij elk aneurysma mogelijk.

Wanneer een abdominaal aorta-aneurysma openscheurt of dreigt open te scheuren, moet er een spoedoperatie worden uitgevoerd. In dat geval is er slechts 50% kans dat de patiënt de operatie overleeft. Wanneer een aneurysma openscheurt, kan er nierletsel ontstaan door onvoldoende bloedtoevoer of door shock als gevolg van bloedverlies. Als er na de operatie nierinsufficiëntie optreedt, nemen de overlevingskansen sterk af. Een gescheurd abdominaal aorta-aneurysma dat niet wordt behandeld, is altijd fataal.

Thoracaal aorta-aneurysma

Thoracale aorta-aneurysma's zijn aneurysma's in het gedeelte van de aorta dat door de borstkas (thorax) loopt.

Thoracale aorta-aneurysma's worden tegenwoordig vaker ontdekt dan vroeger, doordat er vaker CT-scans van de borstkas worden gemaakt ter opsporing van andere aandoeningen. Een veelvoorkomende vorm van thoracaal aorta-aneurysma is die waarbij de wanden van de aorta degenereren (een aandoening die ‘cystische medianecrose' wordt genoemd), waardoor het deel van de aorta vlak boven het hart opzwelt. Deze zwelling kan leiden tot slecht functioneren van de klep tussen het hart en de aorta (de aortaklep), waardoor bloed teruglekt in het hart terwijl de klep gesloten is. Deze aandoening wordt ‘aortaklepinsufficiëntie' genoemd. Ongeveer de helft van de patiënten bij wie deze vorm van aneurysma optreedt, lijdt tevens aan het syndroom van Marfan. Bij de overige 50% is geen duidelijke oorzaak aan te wijzen, al komt bij hen wel vaak hoge bloeddruk voor. In zeldzame gevallen kan een aneurysma in het gedeelte van de aorta vlak bij het hart door syfilis worden veroorzaakt. Thoracale aorta-aneurysma's op plaatsen verder van het hart kunnen het gevolg zijn van verwondingen van de borstkas door een stomp voorwerp.

Symptomen

Aorta-aneurysma's in de borstkas kunnen zeer groot worden zonder symptomen te veroorzaken. De symptomen die zich kunnen voordoen, zijn het gevolg van de druk die de verwijde aorta uitoefent op de omringende weefsels en hangen daarom af van de plaats waar het aneurysma ontstaat. De kenmerkende symptomen zijn pijn (gewoonlijk hoog in de rug), hoesten en een piepende ademhaling. In zeldzame gevallen hoest de patiënt bloed op door druk op of erosie van de luchtpijp (trachea) of wanneer de nabijgelegen luchtwegen door de druk beschadigd zijn. De patiënt kan slikproblemen krijgen als een aneurysma druk uitoefent op de slokdarm, de buis waardoor voedsel naar de maag wordt getransporteerd. Druk op de zenuw naar het strottenhoofd (larynx) kan heesheid veroorzaken. Druk op bepaalde zenuwen in de borstkas kan leiden tot een groep symptomen die gezamenlijk bekend staan als het ‘syndroom van Horner' (zie Aandoeningen van de hersenzenuwen:AangezichtsverlammingKader). Bij dit syndroom is aan één kant van het gezicht de pupil vernauwd, hangt het ooglid af en treedt overmatige transpiratie op. Ook abnormale kloppingen in de borst kunnen een teken zijn van een thoracaal aorta-aneurysma. Op thoraxfoto's kan een verschoven luchtpijp te zien zijn.

Wanneer een thoracaal aorta-aneurysma openscheurt, ontstaat vaak hoog in de rug een ondraaglijke pijn. Naarmate de aorta verder scheurt, kan de pijn uitstralen naar laag in de rug en in de buik. De pijn wordt soms ook gevoeld in de borst en de armen, waardoor de symptomen op die van een hartinfarct lijken. De patiënt kan spoedig in shock raken (zie Shock) en overlijden als gevolg van inwendige bloeding.

Diagnose

Een thoracaal aorta-aneurysma kan worden ontdekt aan de hand van symptomen of bij toeval bij een lichamelijk onderzoek om andere redenen. Ook op een röntgenopname die om andere redenen wordt gemaakt, kan een aneurysma worden ontdekt. De precieze omvang van het aneurysma kan worden vastgesteld met behulp van computertomografie (CT-scan), kernspinresonantie (MRI) of slokdarmechografie, een onderzoek waarbij een ultrasone sonde via de keel in de slokdarm wordt gebracht. Of een operatie noodzakelijk is en welke operatietechniek het best kan worden toegepast, wordt meestal bepaald met behulp van aortografie (een röntgenopname van de aorta die wordt gemaakt nadat er een contrastvloeistof is ingespoten, waardoor de omtrek van het aneurysma zichtbaar wordt). Ook MRI-angiografie of computertomografische angiografie kan worden toegepast.

Behandeling

Als de diameter van een thoracaal aorta-aneurysma 6 centimeter of meer bedraagt, wordt er meestal operatief een kunststofprothese in de slagader geplaatst, net als bij een abdominaal aorta-aneurysma. Voorafgaand aan de operatie wordt soms een bètablokker, calciumantagonist of een ander middel tegen hoge bloeddruk (zie Hoge bloeddruk:IntroductieTabellen) toegediend om de hartslag te vertragen en de bloeddruk te verlagen en zo het risico van scheuring te verminderen. Bij het traditionele type operatie (waarbij de borstkas wordt geopend) dient de patiënt vijf tot acht dagen in het ziekenhuis te blijven, terwijl dit bij een stentprocedure (waarbij een opvouwbare prothese via een kleine insnede, gewoonlijk in de lies, naar de aorta wordt opgevoerd) twee tot vijf dagen is. Bij patiënten met het syndroom van Marfan is het risico van scheuren groter. Bij hen beveelt de arts soms al bij een kleiner aneurysma een operatie aan.

Bij een operatie voor het herstellen van een thoracaal aorta-aneurysma is de overlijdenskans ongeveer 5 tot 15%, maar wanneer het aneurysma al is opengescheurd, is deze wel 50%. Een gescheurd thoracaal aorta-aneurysma dat niet wordt behandeld, is altijd fataal.

Aneurysma's in andere slagaders

Aneurysma's kunnen ook voorkomen in andere slagaders dan de aorta, zoals de slagaders in de knieholte (arteriae popliteae), de bovenbeenslagaders, de kransslagaders (rond het hart) en in zeldzame gevallen de halsslagaders. Aneurysma's in deze slagaders komen vaker bij ouderen dan bij jonge mensen voor.

In veel gevallen zijn deze aneurysma's het gevolg van een aangeboren zwakte van de slagaderwand of van arteriosclerose. Ook kunnen ze ontstaan als gevolg van verwondingen door messen of kogels of door bacteriële infecties of schimmelinfecties in de slagaderwand. Dergelijke infecties beginnen gewoonlijk elders in het lichaam, meestal in een hartklep (zie Infectieuze endocarditis).

De meeste aneurysma's van de slagaders in de knieholte of het bovenbeen veroorzaken geen symptomen. In zo'n aneurysma kunnen echter bloedstolsels ontstaan, die kunnen losraken en als zogenoemde ‘emboli' door het bloed worden meegevoerd, waarna ze in het onderbeen of de voet een slagader kunnen afsluiten. Emboli afkomstig van een aneurysma in de halsslagader kunnen een slagader in de hersenen afsluiten en zo een cerebrovasculair accident veroorzaken. Aneurysma's in de slagaders in de

knieholte en het bovenbeen en in de kransslagaders en de halsslagaders scheuren zelden open.

In de aangetaste slagader kan een kloppende massa voelbaar zijn. De diagnose kan worden bevestigd met echografie of computertomografie (CT-scan). Een aneurysma in de slagader in de knieholte met een diameter groter dan 2,5 cm wordt meestal operatief hersteld. Ook aneurysma's in de bovenbeenslagader en halsslagader worden gewoonlijk operatief hersteld.

Aneurysma's kunnen ook voorkomen in de slagaders in de hersenen. Wanneer zo'n aneurysma in de hersenen openscheurt, kan er een bloeding in het hersenweefsel (hersenbloeding) optreden. Omdat aneurysma's in de hersenen meestal klein zijn en dicht bij het hersenweefsel liggen, worden ze op een andere manier gediagnosticeerd en behandeld dan andere aneurysma's (Cerebrovasculair accident: Behandeling en prognose). Geïnfecteerde aneurysma's in de hersenslagaders zijn bijzonder gevaarlijk en moeten in een vroeg stadium worden behandeld. Dit houdt meestal operatief ingrijpen in, wat zeer riskant is.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Introductie

Volgende: Aortadissectie

Illustraties
Tabellen
Disclaimer