MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Aortadissectie

Aortadissectie (ook ‘aneurysma dissecans' of ‘intramuraal hematoom' genoemd) is een levensgevaarlijke aandoening waarbij de binnenste laag van de aortawand scheurt.

Wanneer de binnenbekleding van de aorta scheurt, kan er bloed door de ontstane opening dringen, waardoor de middenlaag van de nog intacte buitenlaag wordt gescheiden. Daardoor ontstaat er binnen de aortawand een nieuw kanaal. Aortadissectie komt driemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen voor en vaker bij mensen van het negroïde ras dan bij blanken, maar juist minder vaak bij Aziaten. Zo'n driekwart van de aortadissecties doet zich voor bij mensen in de leeftijd van 40 tot 70 jaar.

illustrative-material.figure-short 2

Wat gebeurt er bij aortadissectie?

Wat gebeurt er bij aortadissectie?

Bij aortadissectie ontstaat er een opening in de binnenste laag van de aortawand waardoor bloed naar buiten kan en de middenlaag van de wand van de buitenlaag loslaat (dissectie). Daardoor ontstaat er in de aortawand een nieuw, doodlopend kanaal.

Aortadissectie ontstaat meestal als gevolg van slijtage van de slagaderwand. In de meeste gevallen wordt deze slijtage met hoge bloeddruk in verband gebracht: meer dan tweederde van de patiënten met aortadissectie heeft hoge bloeddruk. Aortadissectie kan ook worden veroorzaakt door erfelijke bindweefselaandoeningen, vooral door het syndroom van Marfan (zie Erfelijke bindweefselaandoeningen: Syndroom van Marfan) en de ziekte van Ehlers-Danlos (zie Erfelijke bindweefselaandoeningen: Syndroom van Marfan). Verder kan de aandoening worden veroorzaakt door aangeboren hart- en vaatafwijkingen (zie Aangeboren afwijkingen: Hartafwijkingen) zoals vernauwing van de aorta, open ductus Botalli (een verbinding tussen de aorta en de longslagader) en aortaklepafwijkingen. Ook arteriosclerose en verwondingen zijn mogelijke oorzaken. Een enkele keer kan het voorkomen dat dissectie ontstaat wanneer een katheter in een slagader wordt gebracht (bijvoorbeeld bij aortografie of angiografie) of tijdens een operatie aan het hart of de bloedvaten.

Symptomen

Patiënten met aortadissectie voelen vrijwel altijd pijn, die meestal plotseling opkomend en zeer hevig is en vaak wordt omschreven als ‘scheurende pijn'. De meeste patiënten voelen deze pijn in hun borstkas, maar ook vaak in de rug, tussen de schouderbladen. De pijn breidt zich vaak uit naarmate de dissectie zich verder door de aorta uitbreidt.

Naarmate de dissectie zich uitbreidt, kan deze bij plaatsen komen waar één of meer slagaders van de aorta aftakken, waardoor de bloedtoevoer wordt afgesloten. De precieze gevolgen zijn afhankelijk van welke slagaders worden afgesloten. Er kan een cerebrovasculair accident ontstaan (als de hersenslagaders, die de hersenen van bloed voorzien, afgesloten raken), een hartinfarct (als de kransslagaders, die de hartspier van bloed voorzien, afgesloten raken), plotselinge buikpijn (als de darmslagaders, die de darmen van bloed voorzien, afgesloten raken), pijn in de onderrug (als de nierslagaders, die de nieren van bloed voorzien, afgesloten raken) of zenuwbeschadigingen die leiden tot tintelingen of verlammingen in een van de ledematen (als de slagaders naar het ruggenmerg afgesloten raken).

Uit de dissectie kan bloed weglekken en zich in de borstkas ophopen. Wanneer er bloed lekt uit een dissectie nabij het hart, kan dit zich ophopen in de pericardiale ruimte (tussen de twee lagen van het hartzakje (pericardium), het vlies dat het hart omgeeft), waardoor het hart zich niet meer goed met bloed kan vullen en er harttamponnade ontstaat, een levensbedreigende aandoening (zie Ziekten van het pericard:Acute pericarditisIllustraties).

Diagnose

De symptomen van aortadissectie zijn zo duidelijk dat de diagnose voor de arts gewoonlijk voor de hand ligt, hoewel er ook symptomen kunnen zijn die op die van andere aandoeningen lijken. Bij ongeveer tweederde van de patiënten zijn in de armen en benen niet of nauwelijks pulsaties voelbaar. Wanneer de dissectie zich uitbreidt in de richting van het hart, kan dit leiden tot een hartgeruis (souffle) dat met een stethoscoop kan worden beluisterd.

De eerste stap bij het opsporen van een aortadissectie is een thoraxfoto, waarop bij 90% van de patiënten met symptomen een verwijde aorta te zien is. Dit verschijnsel kan echter ook het gevolg zijn van andere aandoeningen. Computertomografie (CT-scan) met behulp van contrastvloeistof is een snelle en betrouwbare methode om aortadissectie op te sporen en is dus goed bruikbaar in een noodsituatie. Ook met normale echocardiografie of slokdarmechografie (Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Echocardiografie en andere echografische procedures) kunnen aortadissecties, zelfs zeer kleine, op betrouwbare wijze worden opgespoord.

Behandeling en prognose

Patiënten met aortadissectie worden opgenomen op de afdeling voor intensieve zorg, waar de hartslag, bloeddruk en ademhaling zorgvuldig worden geobserveerd. Een patiënt kan binnen enkele uren na het begin van de aortadissectie overlijden. Daarom worden zo snel mogelijk intraveneus geneesmiddelen toegediend (meestal nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
plus een bètablokker) die de hartslag vertragen en de bloeddruk verlagen tot het laagst mogelijke niveau waarbij nog voldoende bloed naar hersenen, hart en nieren wordt gepompt. Kort na het begin van deze medicamenteuze behandeling moet worden beslist of er operatief moet worden ingegrepen of dat de behandeling met geneesmiddelen moet worden voortgezet zonder operatie.

Als de aortadissectie zich in de eerste vijf centimeter van de aorta bevindt, vlak bij het hart, wordt vrijwel altijd operatief ingegrepen, tenzij dat door complicaties van de dissectie te gevaarlijk is. Wanneer de dissectie zich verder van het hart bevindt, wordt gewoonlijk de behandeling met geneesmiddelen voortgezet, zonder operatie. Een operatie is echter wél noodzakelijk als er bloed uit de slagader lekt, als de bloedvoorziening van de benen of vitale organen in gevaar komt, als er symptomen optreden, als de dissectie groter wordt of als de patiënt lijdt aan het syndroom van Marfan. In grote gespecialiseerde medische centra is het overlijdensrisico tijdens de operatie ongeveer 15% wanneer de aortadissectie zich dicht bij het hart bevindt, en iets hoger bij een dissectie die verder van het hart is verwijderd (vanwege een groter risico van complicaties).

Tijdens de operatie wordt een zo groot mogelijk deel van de gespleten aorta verwijderd, wordt het extra kanaal tussen de middenlaag en de buitenste laag van de aortawand gesloten en wordt de aorta met een kunststofprothese hersteld. Als de aortaklep lekt, wordt ook deze hersteld of vervangen. Verwijdering van de dissectie en herstel van de aorta nemen gewoonlijk drie tot zes uur in beslag, en de patiënt moet meestal zeven tot tien dagen in het ziekenhuis blijven.

Om de bloeddruk laag te houden moeten alle patiënten, of ze nu geopereerd zijn of niet, geneesmiddelen blijven gebruiken, meestal gedurende de rest van hun leven. Daarmee wordt de belasting van de aorta verminderd. De geneesmiddelen die hiervoor gewoonlijk worden gebruikt, zijn een bètablokker of calciumantagonist plus een ander middel tegen hoge bloeddruk, zoals een ACE-remmer (angiotensine-converterend-enzymremmer) (zie Hoge bloeddruk:IntroductieTabellen).

De patiënt wordt nauwkeurig gecontroleerd op eventuele late complicaties. De belangrijkste complicaties zijn een nieuwe dissectie, het ontstaan van aneurysma's in de verzwakte aortawand of toenemende lekkage door de aortaklep terug naar het hart. Bij al deze complicaties kan operatief ingrijpen noodzakelijk zijn.

Als aortadissectie niet wordt behandeld, heeft de patiënt ongeveer 75% kans om binnen twee weken te overlijden. Van degenen die wél worden behandeld en de eerste twee weken overleven, is 60% vijf jaar na de behandeling nog in leven en tien jaar later nog minstens 40%. Van degenen die na de eerste twee weken alsnog overlijden, overlijdt ongeveer een derde aan complicaties van de aortadissectie. De overigen overlijden aan andere aandoeningen.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Aneurysma's

Illustraties
Tabellen
Disclaimer