MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Diepveneuze trombose

Diepveneuze trombose is een aandoening waarbij er stolsels (trombi) in de diepe aders ontstaan.

Stolsels kunnen zich voordoen in de diepe beenaders, waardoor zogenoemde ‘diepveneuze trombose' ontstaat, of in de oppervlakkige aders, met als gevolg oppervlakkige tromboflebitis (zie Aandoeningen van aders: Oppervlakkige tromboflebitis).

Tromboflebitis is een aandoening die wordt gekenmerkt door een combinatie van bloedstolsels (trombose) en aderontsteking (flebitis). Omdat trombose bijna altijd met flebitis gepaard gaat, gebruiken artsen soms de termen ‘trombose' en ‘tromboflebitis' door elkaar. Er is echter een belangrijk verschil tussen diepveneuze trombose en tromboflebitis. Bij diepveneuze trombose ontstaat er slechts een kleine ontsteking. Hoe kleiner de ontsteking rondom een stolsel, des te minder sterk zit het vast aan de aderwand en des te groter is dus het risico dat het loslaat en als embolus met het bloed wordt meegevoerd, waarna het een slagader in de longen kan afsluiten (longembolie). Ook kan een stolsel in een diepe ader losraken als gevolg van de masserende werking van de kuitspieren, in het bijzonder wanneer iemand die bedlegerig is geweest na verloop van tijd weer actiever wordt. Daardoor leveren alleen de stolsels in de diepe aders mogelijk gevaar op. Oppervlakkige tromboflebitis is pijnlijk, maar relatief onschuldig, doordat de stolsels in de kleine, oppervlakkige aders meestal niet losraken en als emboli gaan rondzwerven.

Doordat het bloed in de beenaders naar het hart en vervolgens naar de longen stroomt, worden emboli afkomstig uit de beenaders gewoonlijk meegevoerd via het hart naar de longen, waar ze één of meerdere slagaders afsluiten, een aandoening die ‘longembolie' wordt genoemd (zie Longembolie). De ernst van een longembolie hangt af van het aantal en de grootte van de emboli. Een klein embolus kan een kleine slagader in de longen afsluiten, waardoor een klein stukje longweefsel afsterft (longinfarct). Een groot longembolus kan de bloedtoevoer naar de longen vanuit de rechter kamer van het hart echter geheel of gedeeltelijk afsluiten, waardoor de patiënt in korte tijd kan overlijden. Dergelijk grote emboli komen niet vaak voor, maar als een patiënt aan diepveneuze trombose lijdt, kan niemand voorspellen of er zonder behandeling misschien ooit een zeer groot embolus ontstaat. Daarom is diepveneuze trombose altijd een reden tot grote bezorgdheid.

Oorzaken

Drie belangrijke factoren (die samen bekendstaan als de ‘trias van Virchov') kunnen aan het ontstaan van diepveneuze trombose bijdragen: beschadiging van de binnenwand van een ader, verhoogde stollingsneiging van het bloed en een lagere stroomsnelheid van het bloed.

Aders kunnen beschadigd raken tijdens een operatie, door een injectie met prikkelende stoffen of door bepaalde aandoeningen, zoals de ziekte van Buerger. Ook een stolsel kan de wand beschadigen, wat de vorming van een nieuw stolsel bevordert.

Bij sommige aandoeningen, zoals diffuse intravasale stolling, kan het bloed op ongewenste momenten gaan stollen. Ook bij bepaalde vormen van kanker, en in zeldzame gevallen bij gebruik van de anticonceptiepil, kan de stollingsneiging van het bloed verhoogd zijn. Soms heeft het bloed ook na een bevalling of een operatie een sterkere neiging om te stollen. Bij ouderen wordt deze verhoogde stollingsneiging vooral door uitdroging en roken veroorzaakt en deze factoren kunnen dan ook bijdragen aan het ontstaan van diepveneuze trombose.

Tijdens langdurige bedrust stroomt het bloed minder snel, doordat de kuitspieren zich niet samentrekken en

dus het bloed niet in de richting van het hart stuwen. Zo kan diepveneuze trombose ontstaan bij patiënten die een hartinfarct hebben gehad en een aantal dagen in een ziekenhuisbed liggen zonder dat ze hun benen voldoende bewegen, of bij patiënten bij wie de benen en het onderlichaam verlamd zijn (paraplegie). Diepveneuze trombose kan ook ontstaan na een operatie ter reparatie of vervanging van een versleten heup. Trombose kan zelfs optreden bij gezonde mensen die lang stilzitten, bijvoorbeeld bij lange autoritten of een lange vliegreis.

Symptomen

Doordat er bij diepveneuze trombose meestal geen uitgebreide ontsteking optreedt, is er gewoonlijk nauwelijks pijn of roodheid van de huid boven de ader. Ongeveer de helft van de patiënten met diepveneuze trombose heeft helemaal geen symptomen. In dergelijke gevallen kan pijn op de borst als gevolg van longembolie de eerste aanwijzing zijn dat er iets mis is. Wanneer door diepveneuze trombose een grote ader in het been wordt afgesloten, leidt dit tot een pijnlijke en gezwollen kuit, die bij aanraking gevoelig is en warm aanvoelt. Ook kunnen de enkel, de voet of het bovenbeen opzwellen, afhankelijk van de aders die aangetast zijn.

Soms verandert een stolsel geleidelijk in littekenweefsel, waardoor de kleppen in de aders beschadigd kunnen raken. Doordat de aders vanwege de beschadigde kleppen niet normaal functioneren, leidt dit tot vochtophoping (oedeem) waardoor de enkel opzwelt. Het oedeem kan zich verder in het been uitbreiden, zelfs tot in het bovenbeen als de afsluiting zich maar hoog genoeg in de ader bevindt. Oedeem wordt in de loop van de dag erger wanneer de patiënt staat of zit doordat het bloed tegen de zwaartekracht in omhoog moet stromen naar het hart. 's Nachts neemt het oedeem dan weer af doordat de aders het bloed gemakkelijker kunnen afvoeren wanneer de benen horizontaal liggen.

Chronische diepveneuze insufficiëntie: deze complicatie doet zich voor wanneer een patiënt al lange tijd aan diepveneuze trombose lijdt. Daarbij worden de kleppen in de diepe aders en de verbindingsaders in de benen aangetast, waardoor het bloed niet normaal vanuit de benen naar het hart kan terugstromen. Uiteindelijk kunnen de aangetaste aders geheel afgesloten raken.

Er is dan altijd sprake van vochtophoping in de benen, vooral aan het eind van de dag. De huid aan de binnenzijde van de enkel wordt schilferig en gaat jeuken en kan roodachtig bruin verkleuren. Deze verkleuring ontstaat doordat rode bloedcellen vanuit de verwijde aders in de huid terechtkomen. De verkleurde huid is extra kwetsbaar en zelfs bij een kleine verwonding, zoals door een schram of buil, kan de huid stukgaan, waardoor een zweer ontstaat. Er kunnen ook spataders ontstaan. Naast de pijn als gevolg van de zweren voelt de patiënt soms ook een kloppende pijn bij het staan of lopen.

Bij ernstige en langdurige vochtophoping ontstaat er littekenweefsel, waardoor er vocht opgesloten raakt in de weefsels. Daardoor is de kuit permanent opgezet en voelt deze hard aan. In dergelijke gevallen is het risico van zweren groter en genezen ze slechter.

Diagnose

Diepveneuze trombose is voor de arts soms moeilijk op te sporen, vooral wanneer er niet of nauwelijks sprake is van pijn of zwelling. Wanneer deze aandoening wordt vermoed, kan de diagnose worden bevestigd door middel van dopplerechografie (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Echocardiografie en andere echografische procedures). Bij symptomen van longembolie wordt de diagnose ‘longembolie' bevestigd door middel van longscintigrafie (zie Symptomen en diagnose van longaandoeningen: Beeldvorming van de borstholte), terwijl met behulp van dopplerechografie wordt gecontroleerd op stolsels in de benen. Deze onderzoeken worden niet uitgevoerd als de patiënt het bewustzijn verliest. Een dergelijke collaps duidt namelijk op een zeer ernstige longembolie, waarvoor onmiddellijke behandeling is vereist.

Preventie

Hoewel het risico van diepveneuze trombose niet helemaal kan worden opgeheven, zijn er wel manieren om het te verkleinen. Zo moeten mensen met een verhoogd risico hun enkels elke 30 minuten ongeveer 10 keer buigen en strekken. Het gaat hierbij om mensen die onlangs een grote operatie hebben ondergaan of die een lange reis maken. Tijdens lange vliegreizen zou iedereen om de twee uur even moeten gaan lopen en de beenspieren strekken.

Door continu elastische kousen te dragen worden de aders iets samengedrukt, waardoor het bloed sneller stroomt. Daardoor is er minder kans op de vorming van stolsels. Dergelijke elastische kousen bieden echter niet voldoende bescherming tegen het ontstaan van diepveneuze trombose. De patiënt kan er ook een misplaatst gevoel van veiligheid aan ontlenen en zo de effectievere preventiemethoden vergeten. Bovendien kunnen dergelijke kousen als ze niet op de juiste wijze worden gedragen, opstropen en daardoor de doorbloeding van de benen afsluiten, zodat het probleem juist verergert.

Intermitterende pneumatische compressie is een goede manier om stolselvorming te voorkomen. Hierbij wordt om het been een opblaasbare kunststof manchet gelegd die met behulp van een elektrische pomp regelmatig wordt opgeblazen en dan weer leegloopt. Hierdoor worden de kuiten telkens samengedrukt en wordt het bloed uit de aders gestuwd. Deze manchetten worden vóór een operatie aangebracht en tijdens de operatie en de herstelperiode gedragen totdat de patiënt weer ‘op de been' is.

Antistollingsmiddelen (zie Longembolie: Behandeling) als heparine of cumarinederivaten worden vóór, tijdens en soms ook na een operatie gegeven aan patiënten met een verhoogd risico van diepveneuze trombose. Daaronder vallen patiënten met stollingsziekten (Symptomen en diagnostisch onderzoek bij bloedziekten: Introductie) en degenen bij wie onlangs een of meer malen diepveneuze trombose is opgetreden. Het risico is vooral hoog bij bepaalde soorten operaties (zoals heupvervangingen). Patiënten met een sterk verhoogd risico krijgen bij opname in het ziekenhuis soms een antistollingsmiddel toegediend, ook wanneer ze niet hoeven te worden geopereerd. Dergelijke antistollingsmiddelen gaan de vorming van bloedstolsels veel effectiever tegen dan elastische kousen.

illustrative-material.figure-short 1

Vena-cava-filter: preventie van longembolie

Vena-cava-filter: preventie van longembolie

Bij patiënten met diepveneuze trombose kan een bloedstolsel loslaten uit een aangetaste ader en met het bloed worden meegevoerd. Een dergelijk losgelaten stolsel heet ‘embolus'. De embolus wordt meegevoerd naar het hart en komt vervolgens via de rechter boezem en de rechter kamer in een van de longslagaders terecht. Het stolsel kan blijven steken in een van de kleinere slagaders in de long en deze afsluiten. Dit wordt ‘longembolie' genoemd. Longembolie kan een levensbedreigende situatie zijn, afhankelijk van de grootte van de afgesloten slagader. Ter voorkoming van longembolie kan de arts aanbevelen om een permanent filter te plaatsen in de onderste holle ader (vena cava inferior). Het zogenoemde ‘vena-cava-filter' onderschept emboli op weg naar het hart zonder de doorstroming van het bloed te belemmeren. Emboli die door het filter zijn onderschept, lossen soms vanzelf op.

Behandeling

De behandeling van diepveneuze trombose richt zich op voorkoming van longembolie. In eerste instantie kan opname in het ziekenhuis nodig zijn, maar door verbeterde behandelmethoden kunnen sommige mensen met diepveneuze trombose ook thuis worden behandeld. Om te voorkomen dat het stolsel groter wordt, is meestal bedrust nodig, waarbij het voeteneinde van het bed zo'n 15 centimeter wordt verhoogd, en gewoonlijk worden antistollingsmiddelen voorgeschreven. De antistollingsbehandeling begint meestal met een onderhuidse injectie met laagmoleculair heparine, gevolgd door een oraal cumarinederivaat. Hoe lang de patiënt een cumarinederivaat moet blijven gebruiken, hangt van de situatie af. Jonge, actieve patiënten die slechts één aanval van diepveneuze trombose hebben gehad, hoeven het middel misschien maar twee

illustrative-material.figure-short 2

Eenrichtingskleppen in de aders

Eenrichtingskleppen in de aders

Een eenrichtingsklep bestaat uit twee helften (slippen), waarvan de randen tegen elkaar liggen. Deze kleppen zorgen ervoor dat het bloed terugstroomt naar het hart. Op weg naar het hart duwt het bloed deze slippen uiteen als een paar klapdeuren (afbeelding links). Wanneer het bloed wil terugstromen onder invloed van de zwaartekracht of doordat er verderop in de ader stuwing ontstaat, worden de slippen dichtgeduwd, zodat terugstromen wordt voorkomen (afbeelding rechts).

maanden te blijven slikken. Patiënten die een aanval hebben gehad die werd gevolgd door longembolie, hebben een blijvend verhoogd risico van diepveneuze trombose. Daarom moeten zij het middel soms zes maanden blijven gebruiken. Patiënten die twee of meer aanvallen hebben gehad, moeten voor onbepaalde tijd een cumarinederivaat blijven innemen.

Het gebruik van cumarinederivaten brengt wel een verhoogd risico van zowel inwendige als uitwendige bloedingen met zich mee. Om dit risico zo gering mogelijk te houden, wordt het bloed van de patiënt regelmatig onderzocht om het stollingsvermogen te bepalen. Op basis van de uitslag wordt de dosis dan aangepast.

Soms worden ook intraveneus stolseloplossende middelen (trombolytica), zoals weefselplasminogeenactivator (tPA) toegediend, vooral als het stolsel nog niet langer dan 48 uur aanwezig is. Na 48 uur begint zich in het stolsel littekenweefsel te vormen, waardoor de kans kleiner wordt dat het stolsel oplost.

Soms wordt er een speciaal filter geplaatst in een grote ader tussen het hart en de plaats waar de diepveneuze trombose is opgetreden; meestal gebeurt dit in de onderste holle ader (vena cava inferior), die het bloed uit de gehele onderste helft van het lichaam terugvoert naar het hart. Zo'n filter kan emboli wegvangen en zo voorkomen dat deze in de longen terechtkomen.

Als er longembolie optreedt, wordt de patiënt gewoonlijk behandeld met zuurstof (meestal via een masker of buisjes in de neusgaten). Bij levensbedreigende longembolie worden stolseloplossende middelen toegepast of wordt het embolus operatief verwijderd. In uitzonderlijke gevallen wordt ook in een later stadium wel eens een operatie uitgevoerd om stolsels uit de longen te verwijderen.

Zwelling van de benen kan worden verminderd door in bed te gaan liggen met de benen schuin omhoog of door middel van een drukverband vanaf de tenen tot aan de knie. Als een dergelijk drukverband niet correct wordt aangebracht, kan het drukverband sterker gaan drukken op het bovenste deel van de kuit dan op de voet, waardoor het gaat werken als een tourniquet en de bloedvaten afknelt. Daarom mag een drukverband alleen door een ervaren arts of verpleegkundige worden aangelegd. Gedurende deze periode is het belangrijk dat de patiënt veel loopt. Als de zwelling daarna nog niet volledig is verdwenen, moet het verband opnieuw worden aangelegd. De aders herstellen zich nooit volledig van de diepveneuze trombose en operaties om de kleppen in de aders te herstellen bevinden zich nog in het experimentele stadium. Nadat het drukverband is verwijderd, moet de patiënt dagelijks elastische kousen blijven dragen om te voorkomen dat de zwelling terugkeert. Deze kousen hoeven niet tot boven de knie te komen, want zwellingen boven de knie kunnen niet veel kwaad en leiden niet tot complicaties. Het is dan ook meestal niet nodig om dikke elastische kousen of een strakke elastische panty te dragen.

Bij pijnlijke huidzweren kan een op de juiste wijze aangebracht drukverband nuttig zijn. Wanneer een dergelijk verband één- of tweemaal per week wordt aangelegd, verdwijnen de zweren bijna altijd doordat de doorbloeding van de aders wordt bevorderd. De zweren zijn vrijwel altijd geïnfecteerd en bij elke verbandwisseling verschijnt pus en onaangenaam ruikend vocht op het verband. De pus en afscheiding kunnen worden verwijderd door de huid met water en zeep te wassen. Huidcrèmes, bodymilk en andere dermatologische preparaten hebben weinig effect.

Als de doorbloeding van de aders eenmaal is verbeterd, zullen de zweren vanzelf genezen. Daarna kan terugkeer van de zweren worden voorkomen door elastische kousen te dragen. Zodra de elastische kousen te los gaan zitten, moeten ze worden vervangen. Aangeraden wordt om indien mogelijk zeven elastische kousen aan te schaffen (of zeven paar kousen als beide benen zijn aangedaan), één voor elke dag van de week. De kousen gaan dan veel langer mee.

In zeldzame gevallen kunnen zweren die niet genezen, door middel van huidtransplantatie worden behandeld. Na transplantatie moet de patiënt een elastische kous blijven dragen om terugkeer van de zweren te voorkomen.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Arterioveneuze fistel

Volgende: Oppervlakkige tromboflebitis

Illustraties
Tabellen
Disclaimer