MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Longembolie is een acute afsluiting van een longslagader (longarterie) door een embolus, meestal in de vorm van een bloedstolsel (trombus).

De functie van de longslagaders is tweeledig: aanvoer naar de longen van bloed met voldoende zuurstof en voedingsstoffen om het longweefsel gezond te houden, en aanvoer van kooldioxide dat via de longen uit het lichaam moet worden verwijderd (zie Biologie van de longen en de luchtwegen: Regulatie van de ademhaling). Wanneer een grote slagader naar de longen door een embolus wordt afgesloten, kan er te weinig bloed worden aangevoerd waardoor er uiteindelijk longweefsel afsterft.

illustrative-material.sidebar 1

Welke factoren verhogen het risico van stolselvorming? 

Er is niet altijd mogelijk een oorzaak aan te wijzen voor stolselvorming in de aders, maar vaak bestaan er wel duidelijk risicoverhogende factoren. Deze factoren zijn onder andere:

  • hoge leeftijd
  • stollingsstoornissen (verhoogd risico van stolling, ‘hypercoagulabiliteit' genoemd)
  • kanker
  • hartinfarct
  • hartfalen
  • onregelmatige hartslag (atriumfibrilleren)
  • zware operatie
  • overgewicht
  • verlammingen
  • been-, heup- of bekkenfractuur
  • eerdere bloedstolsels
  • langdurige bedrust of inactiviteit (zoals zitten tijdens een lange autorit of vliegreis)
  • cerebrovasculair accident (‘beroerte', CVA)
  • gebruik van orale anticonceptie (‘de pil'), vooral bij vrouwen ouder dan 35 jaar en bij rooksters

Bij ongeveer 10% van de patiënten met een longembolie sterft een deel van het longweefsel af. Dit wordt een ‘longinfarct' genoemd. Kleine stolsels worden soms snel door het lichaam afgebroken, waardoor de schade minimaal is. Bij een groot stolsel duurt het afbraakproces veel langer en is de schade dus groter. Grote stolsels kunnen acuut overlijden veroorzaken. De oorzaak kan zijn dat de longslagaders zodanig verstopt zijn dat er te weinig zuurstof naar het lichaam wordt gevoerd om het leven in stand te houden, of dat het hart te veel wordt belast.

Ongeveer 1% van de ziekenhuispatiënten krijgt een longembolie. Bij sectie wordt bij ongeveer 5% van de overledenen longembolie als doodsoorzaak gevonden, vaak onverwacht.

Oorzaken

Het meest voorkomende type embolus dat in de longen terechtkomt, is een bloedstolsel. Dit stolsel is meestal afkomstig van een ader in het been of het bekken (zie Aandoeningen van aders: Diepveneuze trombose) wanneer de bloedstroom is vertraagd of tot stilstand komt, zoals kan gebeuren in de beenaders van iemand die lange tijd niet van houding verandert. In het bijzonder bedlegerige mensen en mensen die lange tijd zitten zonder af en toe wat rond te lopen (bijvoorbeeld tijdens een vliegreis) lopen risico. Wanneer zo iemand weer gaat bewegen, kan het stolsel loslaten. Bloedstolsels ontstaan ook wel in de aders van de armen of in de rechter harthelft, maar minder vaak. Een bloedstolsel dat losraakt, stroomt meestal met het bloed mee naar de longen.

Een ander soort embolus kan ontstaan als bij een botbreuk vetdruppeltjes uit het beenmerg in de bloedbaan terechtkomen. Ook kan een embolus ontstaan uit vruchtwater dat tijdens de bevalling in de aders van het kleine bekken wordt geperst. Zowel een vetembolus als een vruchtwaterembolus is zeldzaam. Als dergelijke emboli ontstaan, blijven ze gewoonlijk steken in kleine bloedvatjes, zoals de arteriolen en de haarvaten van de longen, waar ze over het algemeen minder schade aanrichten dan bloedstolsels. Als echter veel van deze kleine bloedvatjes verstopt raken, kan acute respiratory distress syndrome (ARDS (zie ARDS (acute respiratory distress syndrome))) of pulmonale hypertensie (zie Pulmonale hypertensie) optreden. Beide aandoeningen kunnen tot ademhalingsinsufficiëntie, hartfalen en shock leiden.

Van een kankergezwel kunnen stukjes loslaten die in de bloedbaan emboli vormen. Als het er veel zijn, kunnen ze pulmonale hypertensie veroorzaken naarmate de kanker zich verder in de longen uitbreidt.

Luchtbelletjes kunnen emboli vormen en een longembolie veroorzaken nadat er een grote hoeveelheid lucht in een ader terechtgekomen is. Dit kan zich voordoen bij intraveneuze toediening van geneesmiddelen, voeding of vocht. Luchtembolie kan ook ontstaan bij een aderoperatie (bijvoorbeeld om een bloedstolsel te verwijderen) of bij een reanimatie (door de kracht waarmee op de borstkas wordt gedrukt). Ook duikers lopen risico, afhankelijk van hoe diep de duiker gaat en hoe snel hij weer naar het wateroppervlak stijgt (zie Duikersziekten en ziekten door hoge druk: overdrukbarotrauma).

Symptomen

De symptomen zijn afhankelijk van de mate waarin de longslagader afgesloten is en de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. Iemand die bijvoorbeeld al aan een andere aandoening lijdt, zoals COPD (chronische obstructieve longziekte) of ziekte van de kransslagaders van het hart, kan meer invaliderende symptomen vertonen.

Kleine emboli veroorzaken niet altijd symptomen, maar meestal is er wel sprake van een snel opkomende kortademigheid. Kortademigheid kan de enige klacht zijn, vooral als er geen longinfarct ontstaat. De ademhaling is vaak zeer snel en de patiënt kan zich angstig of rusteloos voelen, alsof hij een angstaanval heeft. Een grote embolus veroorzaakt meestal een scherpe pijn in de borst, vooral bij inademing, de zogeheten ‘pleurapijn'.

Bij sommige patiënten bestaan de eerste symptomen van longembolie uit een licht gevoel in het hoofd, flauwvallen of epileptische aanvallen. Deze symptomen zijn gewoonlijk het gevolg van het plotselinge onvermogen van het hart om voldoende zuurstofrijk bloed naar de hersenen en andere organen te pompen. De hartslag kan onregelmatig zijn. Bij patiënten bij wie een of meer grote longslagaders afgesloten zijn, kan de huid blauw verkleuren (cyanose) en ze kunnen plotseling overlijden.

Bij longembolie ontstaan de symptomen meestal acuut, terwijl de verschijnselen van een longinfarct in de loop van de daarop volgende uren opkomen. Bij een longinfarct gaat de patiënt hoesten waarbij bloederig sputum kan worden opgegeven, hij voelt een stekende pijn in de borst bij inademing en kan koorts hebben. Bij een longinfarct houden de klachten vaak een aantal dagen aan, waarna ze geleidelijk afnemen.

Bij patiënten met herhaalde kleine longembolieën worden klachten als chronische kortademigheid, opgezette enkels of benen en algehele zwakte erger in de loop van weken, maanden of jaren.

Diagnose

De arts denkt aan longembolie op grond van de symptomen van de patiënt en factoren die het ontstaan van longembolie in de hand werken, zoals een recente operatie of langdurige bedrust. Een grote longembolie kan betrekkelijk gemakkelijk worden gediagnosticeerd, vooral als er al duidelijke omstandigheden zijn die dit aannemelijk maken, zoals tekenen van een bloedstolsel in een been. Vaak zijn er nog bepaalde onderzoeken nodig om de diagnose te bevestigen. Longembolieën kunnen echter ook vrijwel onopgemerkt verlopen en zijn dan, zelfs met deze onderzoeken, moeilijk met zekerheid te diagnosticeren.

Na longembolie kunnen op een thoraxfoto (röntgenfoto van de borstkas) kleine veranderingen in het patroon van de bloedvaten en aanwijzingen voor een longinfarct zichtbaar zijn. Vaak ziet de foto er echter normaal uit. Als er al afwijkingen op te zien zijn, is dat voor een arts niet altijd voldoende om een definitieve diagnose te stellen.

Op een elektrocardiogram (hartfilmpje) kunnen afwijkingen te zien zijn, maar deze zijn veelal van voorbijgaande aard en duiden slechts op de mogelijkheid van longembolie.

Een longperfusiescan is een van de beste onderzoeken om de diagnose ‘longembolie' te stellen. Een kleine hoeveelheid radioactief materiaal wordt in een ader geïnjecteerd en naar de longen gevoerd. Op deze wijze wordt de doorbloeding (perfusie) van de long zichtbaar. Een gebied zonder normale doorbloeding ziet er op de scan uit als een donkere plek, omdat daar geen radioactieve deeltjes terechtkomen. Een normale scanuitslag geeft aan dat de patiënt geen bloedvatafsluiting van betekenis heeft. Een afwijkende scanuitslag vormt een ondersteuning voor de diagnose ‘longembolie', maar kan ook op andere aandoeningen duiden, zoals een obstructieve longziekte (bijvoorbeeld longemfyseem, waarbij de bloedstroom naar beschadigde delen van de longen verstoord is).

De perfusiescan wordt gewoonlijk gecombineerd met een longventilatiescan. Hierbij ademt de patiënt een onschadelijk gas in dat een minieme hoeveelheid radioactief materiaal bevat. Dit gas verspreidt zich in de longblaasjes (alveoli). Op de scan zijn de gebieden te zien waar kooldioxide wordt afgestaan en zuurstof wordt opgenomen. Door deze scan te vergelijken met de perfusiescan die het patroon van de bloedtoevoer weergeeft, kan de arts meestal vaststellen of de patiënt een longembolie heeft. In dat geval komen de ventilatie en de bloedperfusie niet met elkaar overeen.

Pulmonale angiografie (zie Symptomen en diagnose van longaandoeningen: Beeldvorming van de borstholte) is een nauwkeurige methode om longembolie te diagnosticeren. Deze methode is niet geheel zonder risico en veroorzaakt meer ongemak dan andere onderzoeken. Dit onderzoek wordt gewoonlijk pas uitgevoerd als met andere onderzoeken geen definitieve diagnose ‘longembolie' kan worden gesteld. Pulmonale angiografie is een röntgenonderzoek waarbij een radio-opake (röntgenologisch zichtbare) kleurstof in de longslagaders wordt geïnjecteerd. Een longembolie ziet er op de foto's uit als een verstopping in een slagader. Een ander nauwkeurig onderzoek is de zogeheten ‘CT-angiografie', een computertomografisch onderzoek. CT-angiografie wordt toegepast als pulmonale angiografie niet beschikbaar is of als er een reden is waarom de patiënt dit onderzoek niet kan ondergaan.

Met aanvullend onderzoek, zoals echografisch onderzoek naar bloedstolsels in de benen, kan worden onderzocht waar de embolus oorspronkelijk is ontstaan. Bloedonderzoek (de D-dimeertest) kan nadere ondersteuning van de diagnose opleveren. Als de uitslag normaal is, kan longembolie als mogelijke oorzaak van de symptomen worden uitgesloten.

Preventie

Gezien het gevaar van een longembolie en de beperkte behandelmogelijkheden proberen artsen het ontstaan van bloedstolsels in de aders te voorkomen bij mensen met een verhoogd risico van longembolie. In het algemeen moeten mensen bij wie gemakkelijk stolselvorming optreedt ernaar streven actief te zijn en zo veel mogelijk te bewegen. Tijdens een lange luchtreis moet zo iemand bijvoorbeeld om de twee uur opstaan en wat rondlopen.

Bij operatiepatiënten, vooral als ze al wat ouder zijn, kan het risico van stolselvorming worden verkleind. De patiënt kan elastische compressiekousen (‘steunkousen') dragen, beenoefeningen doen en dient zo snel mogelijk uit bed te komen en actief te bewegen. Bij patiënten die hun benen niet kunnen bewegen, kan met luchtcompressieapparatuur een ritmische uitwendige druk op de benen en dijen worden uitgeoefend om het bloed in beweging te houden. Deze hulpmiddelen zijn op zichzelf echter niet voldoende om stolselvorming te voorkomen bij patiënten die aan een heup of knie geopereerd zijn.

Er worden antistollingsmiddelen voorgeschreven. Bij grote operaties, vooral operaties aan de benen, wordt meestal heparine gebruikt om de kans op stolselvorming in de aders van de kuiten te beperken. (zie Bloedings- en stollingsstoornissen:IntroductieKader) Ziekenhuispatiënten met een groot risico van longembolie (bijvoorbeeld wegens hartfalen, een acuut hartinfarct, een chronische longaandoening, overgewicht, een cerebrovasculair accident (CVA, ‘beroerte') of een andere neurologische aandoening, of patiënten die al eens eerder stolsels hebben gehad) hebben baat bij kleine doses heparine, ook als ze niet worden geopereerd. Kleine, onderhuids geïnjecteerde doses heparine worden bij voorkeur toegediend vanaf vlak voor de operatie tot het moment dat de patiënt weer uit bed kan. Bij lage doses heparine neemt het aantal ernstige bloedingscomplicaties niet toe, maar wonden kunnen wat langer blijven nabloeden. Bij operaties aan de wervelkolom of de hersenen worden eveneens lage doses heparine gebruikt.

Een andere vorm van heparine, zogeheten ‘laagmoleculaire heparine', is even effectief om stolselvorming te voorkomen als traditionele heparine, of zelfs effectiever. Laagmoleculaire heparine wordt ook onderhuids geïnjecteerd. Er wordt gewoonlijk mee doorgegaan tot het risico van stolselvorming is verdwenen.

Acenocoumarol, een oraal antistollingsmiddel, kan aan patiënten worden gegeven die een operatie ondergaan met een relatief grote kans op stolselvorming, zoals bij een heupfractuur of het vervangen van een gewricht. Het kan nodig zijn dit geneesmiddel een aantal weken tot maanden te blijven slikken. Laagmoleculaire heparine is bij deze patiënten eveneens effectief.

Behandeling

De behandeling van longembolie begint met toediening van zuurstof en zo nodig pijnstillers. Antistollingsmiddelen, zoals heparine, worden toegediend om te voorkomen dat bestaande bloedstolsels groter worden en nieuwe stolsels ontstaan. Om snel antistolling te bereiken wordt de heparine intraveneus toegediend. De dosis wordt zorgvuldig door de arts ingesteld. Het streven is binnen 24 uur een optimaal effect te bereiken, anders loopt de patiënt een groot risico van meer longembolieën, nieuwe stolsels of van aangroei van bestaande stolsels in de aders van de benen en het kleine bekken. Laagmoleculaire heparine is waarschijnlijk even effectief als traditionele heparine en hoeft niet zo nauwgezet in het bloed te worden gecontroleerd als de gebruikelijke heparinesoorten. Vervolgens wordt acenocoumarol gegeven. Dit is eveneens een antistollingsmiddel, maar het effect wordt pas na langere tijd merkbaar. Omdat acenocoumarol oraal wordt ingenomen, kan het langdurig worden gebruikt. Heparine en acenocoumarol worden gedurende vijf tot zeven dagen samen toegediend, totdat bloedonderzoek aangeeft dat acenocoumarol de stolselvorming effectief voorkomt. De heparine wordt dan gestaakt.

Hoe lang antistollingsmiddelen worden gegeven, is afhankelijk van de persoonlijke situatie van de patiënt. Als de longembolie het gevolg is van een tijdelijke factor, zoals een operatie, wordt de behandeling twee tot drie maanden voortgezet. Als de oorzaak in een langduriger omstandigheid gelegen is, zoals bedlegerigheid, duurt de behandeling gewoonlijk drie tot zes maanden. Soms moet de behandeling levenslang worden voortgezet. Zo moeten patiënten bij wie steeds opnieuw longembolieën ontstaan, vaak als gevolg van een erfelijke aanleg voor stolselvorming, veelal levenslang antistollingsmiddelen blijven gebruiken. Bij behandeling met acenocoumarol wordt regelmatig bloedonderzoek verricht om te bepalen of de dosis moet worden aangepast. Veranderingen in de voeding en allerlei geneesmiddelen kunnen het antistollingseffect van dit geneesmiddel beïnvloeden. Bij overmatige antistolling kunnen ernstige bloedingen ontstaan in sommige inwendige organen.

Trombolyse wordt toegepast bij patiënten met een levensbedreigende longembolie. Trombolytica, zoals streptokinase Handelsnaam
Streptase
Kabikinase
en weefselplasminogeenactivator, breken het stolsel af en lossen het op. Deze geneesmiddelen mogen echter niet worden toegediend aan patiënten die in de twee weken voorafgaand aan de embolie zijn geopereerd, zwangere vrouwen, patiënten met een recent CVA of patiënten met een verhoogde bloedingsneiging. Bij ernstige longembolie is soms een operatie nodig. Verwijdering van een embolus uit een longslagader kan levensreddend zijn. Ook een reden tot operatief ingrijpen is de langdurige aanwezigheid van stolsels in de longslagaders die aanhoudende kortademigheid en pulmonale hypertensie veroorzaken.

In de grote buikader die het bloed uit de benen en het bekken naar de rechter harthelft voert (Hart en bloedvaten:Het hartIllustraties), kan operatief een filter worden geplaatst. Een dergelijk filter kan worden toegepast als er ondanks antistollingsmiddelen emboli ontstaan, als gebruik van antistollingsmiddelen niet mogelijk is of als deze middelen grote bloedingen veroorzaken. Omdat bloedstolsels meestal in de benen of in het kleine bekken ontstaan, is met dit filter gewoonlijk te voorkomen dat deze stolsels in de longslagader terechtkomen.

Bij vet- of vruchtwaterembolieën kunnen zuurstoftoediening en beademing nodig zijn. Vruchtwaterembolieën kunnen de vorming van bloedstolsels (coagulatie) bevorderen. Soms zijn middelen als cryoprecipitaat nodig om cruciale factoren bij de stolselvorming, zoals fibrineafzetting in de bloedbaan, te blokkeren.

Prognose

Ongeveer de helft van de patiënten met onbehandelde longembolie krijgt opnieuw een embolie. De afloop van een recidiverende longembolie is in de helft van de gevallen fataal. Behandeling met antistollingsmiddelen kan het aantal recidieven terugbrengen tot ongeveer een op de twintig patiënten, van wie slechts een op de vijf aan de longembolie overlijdt. De kans op overlijden hangt af van de grootte van de embolus, het aantal afgesloten longslagaders en de diameter daarvan, en de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. Patiënten met een ernstige hart- of longaandoening hebben een groter overlijdensrisico bij longembolie. Een patiënt met een normale hart- en longfunctie overleeft een longembolie meestal wel, tenzij de embolus de helft of meer van de longvaten afsluit. Overlijden als gevolg van longembolie treedt doorgaans snel op, binnen één tot twee uur.

Luchtembolie kan dodelijk zijn, maar alleen als de hoeveelheid lucht die het hart of de longslagaders bereikt, aanzienlijk is. De dood wordt bij een groot luchtembolus niet alleen veroorzaakt door stagnatie van een groot deel van de bloedtoevoer naar de longen, maar ook doordat het hart niet langer in staat is effectief bloed rond te pompen.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer