MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Avasculaire botnecrose (aseptische necrose, osteochondritis dissecans) is het afsterven van botweefsel als gevolg van een verminderde bloedtoevoer.

Avasculaire botnecrose komt het meest voor bij mensen tussen de 30 en 60 jaar en tast meestal het dijbeen dicht bij de heup aan (de kop van het dijbeen). Vaak zijn beide heupen aangetast. Bij mensen boven de 50 jaar wordt avasculaire necrose meestal door een heupfractuur veroorzaakt, maar de aandoening kan ook ontstaan als gevolg van een ziekte die de kleine bloedvaten verstopt. Deze bloedvaten zorgen voor de bloedtoevoer naar het uiteinde van de lange botten. Bij mensen met leverschade als gevolg van alcoholgebruik kunnen bijvoorbeeld proppen, bestaande uit vettige stoffen, deze bloedvaten blokkeren. Het dijbeen bij de knie is ook vaak aangetast. Het opperarmbeen bij de schouder is soms aangetast.

Classificatie van avasculaire botnecrose is afhankelijk van de oorzaak: wel of niet een gevolg van letsel. De aandoening kan alleen door ernstig letsel worden veroorzaakt, niet door gering letsel. Verschoven fracturen of ontwrichtingen zijn vaak de oorzaak van avasculaire necrose. De bloedvaten die een deel van het bot van bloed voorzien scheuren hierbij of raken beschadigd. Oorzaken die niet het gevolg zijn van een trauma zijn onder andere: alcoholmisbruik, hoge doses corticosteroïden (vooral wanneer deze lange tijd worden ingenomen), caissonziekte (die voorkomt bij duikers die te snel naar het wateroppervlak gaan (zie Duikersziekten en ziekten door hoge druk: Decompressieziekte)) en sikkelcelziekte (zie Bloedarmoede: Sikkelcelziekte). Minder vaak zijn de ziekte van Gaucher, tumoren (zoals lymfomen) en bestraling de oorzaak van avasculaire botnecrose. Bepaalde bloedstollingsziekten kunnen ook de oorzaak zijn. Bij ongeveer 25% van de mensen met de aandoening is de oorzaak onbekend. Avasculaire necrose van de knie kan spontaan optreden, vooral bij vrouwen boven de 55 jaar zonder risicofactoren voor de aandoening. Sommige experts betwijfelen of wat spontane ‘avasculaire necrose van de knie' wordt genoemd werkelijk avasculaire botnecrose is. Het kan volgens hen ook een andere, onbekende aandoening zijn.

Symptomen

Sommige mensen krijgen opeens een ernstige verlammende pijn. Ze kunnen zich vaak precies herinneren hoe laat en op welke dag de pijn begon. Deze plotselinge pijn treedt waarschijnlijk op wanneer de bloedtoevoer wordt afgesneden. De meeste mensen hebben echter al enige tijd avasculaire botnecrose voordat de symptomen optreden. Hun pijn treedt op wanneer het dode bot uiteindelijk bezwijkt. Die pijn wordt veroorzaakt door te staan, te lopen of door het aangetaste bot te bewegen en wordt meestal minder wanneer de patiënt in rust is.

Bij avasculaire botnecrose van de heup kan de pijn in de lies uitstralen langs de voorkant en de binnenkant van het dijbeen of voelbaar zijn in de billen. De patiënt hinkt en probeert zo min mogelijk met de heup te bewegen. Naarmate de aandoening voortschrijdt, ontstaan er steeds meer kleine scheurtjes in de heup, waarna deze uiteindelijk bezwijkt. De pijn neemt ook toe en het heupgewricht voelt stijf aan en verliest wat van zijn bewegingsbereik.

Avasculaire botnecrose van de knie begint vaak als een plotselinge, ernstige en constante pijn en gevoeligheid, meestal aan de binnenkant van de knie. Bij ongeveer eenderde van de patiënten is het kniegewricht door vocht in de knie opgezwollen.

Avasculaire necrose van de schouder kan gepaard gaan met lichte of tijdelijke symptomen die nauwelijks merkbaar zijn. De patiënt beweegt de schouder meestal zo weinig mogelijk om pijn te vermijden.

illustrative-material.sidebar 1

Oorzaken van avasculaire botnecrose

  • zekere oorzaken
    • collumfractuur
    • hoge doses corticosteroïden
    • decompressieziekte
    • heupdislocatie
    • sikkelcelziekte
    • ziekte van Gaucher
    • alcoholmisbruik
    • atherosclerose
    • tumoren
    • radiotherapie
  • mogelijke oorzaken
    • bloedstollingsaandoeningen
    • syndroom van Cushing
    • diabetes mellitus
    • leververvetting
    • jicht
    • verstoring in de lipidenhuishouding
    • kanker van de alvleesklier
    • alvleesklierontsteking
    • roken
    • lupus erythematodes disseminatus

Diagnose

Omdat avasculaire botnecrose aanvankelijk meestal pijnloos is, wordt het vaak niet in het beginstadium gediagnosticeerd. Wanneer avasculaire necrose het gevolg is van een ernstig letsel kan de aandoening soms dagen of weken niet microscopisch worden aangetoond en pas maanden later op een röntgenfoto zichtbaar zijn.

Een MRI-scan is de beste methode om avasculaire necrose in een vroeg stadium te ontdekken, zodat complicaties (zoals het inzakken van de kop van het dijbeen) kunnen worden voorkomen. Röntgenfoto's of CT-scans worden gebruikt om te bepalen of het bot is bezweken, in welk stadium de aandoening is en of de patiënt aan de kant van het gewricht dat niet is aangetast artrose heeft.

Behandeling

Eenvoudige interventies zijn het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten of andere pijnstillers (zie Pijn: Niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten (NSAID's)) en het vermijden van belasting van of spanning op de aangetaste botten en gewrichten. Deze behandelingen moeten vaak 6 maanden of langer worden voortgezet. Het is zinvol met oefeningen het bewegingsbereik van het gewricht te vergroten. Deze behandelingen zijn echter zelden afdoende om de aandoening te genezen.

De eenvoudigste operatieve ingreep is ‘centrale decompressie', een procedure waarbij een ‘pijpje' bot uit het aangetaste gebied wordt gehaald. Deze procedure is effectief in het eerste stadium van de ziekte, wanneer deze nog niet gevorderd is tot het inzakken van het bot. Dit laatste kan er juist door worden voorkomen. Centrale decompressie kan ook worden gebruikt bij iemand die jonger is dan 50 jaar, bij wie het bot al is bezweken. Deze behandeling kan de noodzaak van een totale heupvervanging een aantal jaren uitstellen, omdat de pijn verdwijnt of vermindert. De ingreep duurt minder dan een uur. De patiënt moet daarna 4 tot 6 weken op krukken lopen.

Een andere procedure bij een ingezakte kop is bottransplantatie. Bij avasculaire necrose van de heup bestaat bottransplantatie uit het wegnemen van botweefsel met intacte bloedvaten elders uit het lichaam en het hechten van dat botweefsel en de bloedvaten bij het heupgewricht. Het transplantaat dient als mal die door het lichaam vervangen wordt door nieuw bot. Daarvoor moet het lichaam wel nieuwe bloedvaten vormen. Deze operatie duurt enkele uren. De patiënt moet daarna enkele maanden op krukken lopen.

Ernstige schade aan het gewricht kan worden voorkomen als centrale decompressie of bottransplantatie wordt uitgevoerd voordat het bot inzakt, vooral wanneer de heup of de knie zijn aangetast. Het is minder vaak nodig om een aangetaste schouder in een vroeg stadium te opereren, omdat de schouder geen gewicht hoeft te dragen en vaak goed blijft functioneren zonder operatief ingrijpen.

Om een gewrichtsvervanging uit te stellen bij mensen die jonger zijn dan 50 jaar bij wie het bot al is ingezakt, wordt een techniek toegepast waarbij het bot wordt doorgesneden. Deze techniek wordt ‘osteotomie' genoemd. Osteotomie wordt bij mensen toegepast die niet in aanmerking komen voor centrale decompressie of bottransplantatie, omdat er al te veel schade is aangericht. Meestal is een gedeelte van het bot dat het gewicht draagt door avasculaire botnecrose aangetast. In sommige gevallen kan het bot onder het aangetaste gebied worden doorgesneden. Dit deel wordt dan zo gedraaid dat voortaan een niet aangetast deel van het bot het gewicht draagt.

Een totale vervanging van een gewricht (zie Fracturen: Behandeling) is de enige effectieve methode wanneer avasculaire botnecrose aanzienlijke artrose heeft veroorzaakt aan de overliggende helft van het gewricht. Deze procedure slaagt in meer dan 95% van de gevallen, maar de arts moet terughoudend zijn bij zijn beslissing een nieuw gewricht te adviseren. Een kunstgewricht heeft namelijk niet het eeuwige leven en bij jonge mensen moet het daarom in hun latere leven waarschijnlijk worden vervangen. Als de kom van het heupgewricht niet is aangetast, gebruiken veel chirurgen daarom bij jongere mensen liever een techniek waarbij de dijbeenkop opnieuw wordt bekleed (‘femoral head resurfacing'). Bij deze techniek wordt een metalen kap op de kop van het dijbeen geplaatst (vergelijkbaar met het plaatsen van een kroon op een tand in plaats van de tand te trekken en er een implantaat in te zetten). Er wordt weinig bot opgeofferd, wat gunstig kan zijn als later toch een volledig nieuwe heup moet worden ingezet.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer