MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Een cerebrovasculair accident (CVA of ‘beroerte') is een stoornis waarbij een afsluiting of scheur in de slagaders naar de hersenen optreedt en waardoor hersenweefsel afsterft.

De stoornis wordt ‘cerebrovasculair accident' genoemd, omdat de hersenen (cerebro-) en de bloedvaten (vasculair) worden aangetast.

In westerse landen zijn CVA's de derde doodsoorzaak en na de ziekte van Alzheimer de belangrijkste oorzaak van invaliderende neurologische beschadiging. In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 30.000 mensen een CVA, van wie er per jaar 12.000 overlijden aan de gevolgen ervan. Een CVA komt veel vaker bij ouderen voor dan bij jongere volwassenen, meestal doordat de aandoeningen die tot een CVA leiden, zich in de loop van de jaren ontwikkelen. Meer dan tweederde van alle CVA's treedt op bij mensen boven de 65. Iets meer dan 50% van alle CVA's doet zich voor bij mannen, maar meer dan 60% van de sterfgevallen door een CVA betreft vrouwen, mogelijk doordat vrouwen gemiddeld ouder zijn wanneer het CVA optreedt. Negroïde mensen hebben een hoger risico van een CVA en van overlijden als gevolg hiervan dan blanken.

Er bestaan twee typen CVA: ischemisch of niet-bloedig (herseninfarct) en hemorragisch of bloedig (hersenbloeding). Ongeveer 80% van de CVA's is ischemisch en is het gevolg van afsluiting van een slagader. Door deze afsluiting van de bloedtoevoer krijgen de hersencellen onvoldoende zuurstof en glucose (suiker), die normaal door het bloed worden aangevoerd. Een TIA (transient ischemic attack) is vaak een vroeg waarschuwingssignaal van een herseninfarct. TIA's worden veroorzaakt doordat een deel de hersenen gedurende korte tijd onvoldoende bloed krijgt. Doordat de bloedtoevoer snel wordt hersteld, sterft het hersenweefsel niet af zoals wel het geval is bij een CVA.

De overige 20% van de CVA's is hemorragisch: hierbij treedt een bloeding op in of rond de hersenen. Bij dit type CVA scheurt een bloedvat, waardoor de normale bloedstroom wordt verstoord en bloed in het hersenweefsel lekt. Bloed dat rechtstreeks in contact komt met hersenweefsel irriteert het weefsel en kan littekenweefsel veroorzaken, waardoor epileptische aanvallen optreden.

De belangrijkste risicofactoren voor beide typen CVA zijn atherosclerose (vernauwing of afsluiting van de slagaders door onregelmatige, vettige afzettingen in de slagaderwand), hoge bloeddruk, diabetes en roken. Atherosclerose is een grotere risicofactor voor een herseninfarct en hoge bloeddruk is een grotere risicofactor voor een hersenbloeding. Andere risicofactoren voor een hersenbloeding zijn onder meer het gebruik van antistollingsmiddelen, cocaïne of amfetaminen, aneurysma's in slagaders binnen de schedel, bloedvatafwijkingen (arterioveneuze malformaties) en vaatontsteking. De incidentie van CVA's is de laatste decennia afgenomen, voornamelijk doordat men zich meer bewust is van de noodzaak om hoge bloeddruk en een hoge cholesterolspiegel tegen te gaan. Door deze factoren onder controle te houden, wordt het risico van atherosclerose verkleind.

illustrative-material.figure-short 1

Bloedtoevoer naar de hersenen

Bloedtoevoer naar de hersenen

Het bloed wordt via twee paar grote slagaders naar de hersenen gevoerd: de halsslagaders en de wervelslagaders. De halsslagaders voeren bloed van het hart aan langs de voorzijde van de hals en de wervelslagaders langs de achterzijde van de nek langs de wervelkolom. In de schedel komen de wervelslagaders samen en vormen dan de arteria basilaris (aan de achterzijde van het hoofd). De halsslagaders en de arteria basilaris splitsen zich in verschillende takken, waaronder de hersenslagaders. Deze takken monden uit in een cirkel van andere slagaders (de cirkel van Willis), die zo een verbinding vormt tussen de wervelslagaders en de halsslagaders. Andere kleinere slagaders takken af van de cirkel van Willis, zoals bij een verkeersplein. Deze aftakkingen voeren het bloed naar alle delen van de hersenen.

Bij een afsluiting van de grote slagaders die de hersenen van bloed voorzien, hebben sommige mensen geen symptomen of ze krijgen een TIA (transient ischemic attack). Maar andere mensen met eenzelfde afsluiting krijgen een ernstig herseninfarct. Waarom? Sommige mensen worden geboren met slagaders die hen tegen een CVA kunnen beschermen. De cirkel van Willis speelt hierin een sleutelrol. Als deze slagader een grote diameter heeft, kan cirkel van Willis het bloed herverdelen over de hersenen wanneer één of zelfs twee van de grote slagaders verstopt raken. Als de diameter klein is of de cirkel is niet compleet, is de herverdeling van het bloed moeilijker. Daarnaast worden sommige mensen geboren met het vermogen om nieuwe bloedvaten te vormen (collaterale bloedvaten). Bij een afsluiting van een halsslagader kunnen deze mensen collaterale bloedvaten vormen om de blokkade heen.

Symptomen

De gevolgen van een CVA of TIA zijn afhankelijk van de exacte plaats van de afsluiting of bloeding in de hersenen. Elk gebied van de hersenen wordt door specifieke slagaders van bloed voorzien. Als bijvoorbeeld een slagader afgesloten raakt die het gebied van bloed voorziet dat verantwoordelijk is voor de spierbewegingen van het linkerbeen, raakt het been verzwakt of verlamd. Bij verminderde bloedtoevoer naar het gebied dat gevoel in de rechterarm waarneemt, zal de rechterarm gevoelloos worden.

Omdat behandeling in een vroeg stadium kan bijdragen aan voorkoming van functie- en gevoelsverlies, zou iedereen moeten weten wat de eerste symptomen van een CVA zijn. Mensen met een dergelijk symptoom moeten onmiddellijk een arts raadplegen, zelfs als het symptoom geen pijn veroorzaakt of snel verdwijnt. Als de behandeling binnen 3 tot 6 uur wordt begonnen, kan dit ertoe bijdragen dat de ernstigere gevolgen van een CVA worden voorkomen.

De meest voorkomende vroege symptomen van een herseninfarct zijn plotselinge zwakte of verlamming van het gezicht en van het been aan één kant van het lichaam, onduidelijke spraak, plotselinge verwardheid met problemen met spreken of het begrijpen van spraak, plotseling wazig of helemaal niet zien, vooral aan één oog, verlies van evenwicht en coördinatie zodat iemand valt, plotselinge zware hoofdpijn en een abnormaal gevoel of gevoelsverlies in een arm of been aan één kant van het lichaam. De symptomen van een TIA zijn hetzelfde, maar verdwijnen doorgaans binnen enkele minuten en duren zelden langer dan 1 tot 2 uur.

De symptomen van een hersenbloeding zijn grotendeels hetzelfde als van een herseninfarct, maar kunnen ook bestaan uit plotselinge zware hoofdpijn, misselijkheid en braken, tijdelijk of langdurig bewustzijnsverlies en zeer hoge bloeddruk.

Bij beide typen CVA kan een abnormaal ademhalingspatroon optreden. Een langzame, onregelmatige ademhaling kan door inklemming van de hersenen (zie Hoofdletsels:Intracraniële hematomenIllustraties) worden veroorzaakt. Inklemming kan ontstaan wanneer de hersenen door zeer hoge druk binnen de schedel naar beneden worden geperst, waardoor het ademhalingscentrum in het onderste gedeelte van de hersenstam wordt vervormd.

Bij de meeste patiënten die een herseninfarct hebben gehad, is het hierdoor veroorzaakte functieverlies onmiddellijk na het CVA het grootst. Bij 15 tot 20% neemt het CVA echter in ernst toe, waardoor het functieverlies na ongeveer twee dagen het ernstigst is. Na een hersenbloeding neemt het functieverlies doorgaans gedurende enkele minuten of uren verder toe.

Hoewel sommige hersencellen afsterven, zijn andere alleen beschadigd en kunnen herstellen, waardoor meestal binnen enkele dagen of maanden enig functieherstel optreedt. Ook kunnen bepaalde gebieden van de hersenen soms functies overnemen die voorheen door het beschadigde deel werden uitgevoerd. Deze eigenschap wordt ‘plasticiteit' genoemd. De vroege gevolgen van een CVA, waaronder verlamming, kunnen daarentegen blijvend worden. Spieren kunnen blijvend spastisch en stijf worden en er kunnen pijnlijke spierspasmen optreden. Lopen, slikken, duidelijk uitspreken van woorden en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten kunnen problematisch blijven. Ook problemen met geheugen, denken, aandacht en leren kunnen aanhouden. De betreffende persoon is mogelijk niet in staat lichaamsdelen te herkennen en zich mogelijk ook niet bewust van de gevolgen van het CVA. Het depressieve gevoel en het niet in staat zijn de emoties onder controle te houden kunnen aanhouden. Het perifere gezichtsveld kan kleiner zijn geworden en er kan gedeeltelijk gehoorverlies zijn opgetreden. Duizeligheid en vertigo kunnen problemen blijven geven. De darm- en blaascontrole kan blijvend zijn aangetast.

Bepaalde factoren duiden op een waarschijnlijk slechte uitkomst van een CVA. Vooral CVA's die bewusteloosheid veroorzaken of die een groot gedeelte van de linker hersenhelft (verantwoordelijk voor de taalfuncties) aantasten, zijn ernstig. Bij volwassenen die een herseninfarct hebben doorgemaakt, zijn neurologische functies die na een halfjaar nog niet zijn hersteld, waarschijnlijk blijvend verloren gegaan. Bij kinderen blijft daarentegen maandenlang langzame verbetering optreden. De vooruitzichten bij ouderen zijn minder goed dan bij jongere mensen. Bij patiënten die ook aan andere ernstige aandoeningen (zoals dementie) lijden, is het herstel beperkter.

Na een niet-omvangrijke hersenbloeding waarbij de druk in de hersenen niet zeer hoog is, is de uitkomst vaak beter dan na een herseninfarct. Bloed (bij een hersenbloeding) brengt minder schade toe aan het hersenweefsel dan onvoldoende aanvoer van zuurstof (bij een herseninfarct). Bij patiënten die een hersenbloeding hebben doorgemaakt, kan maanden- of zelfs jarenlang verbetering blijven optreden.

illustrative-material.figure-short 2

Waarom bij een CVA slechts één kant van het lichaam wordt aangedaan

Waarom bij een CVA slechts één kant van het lichaam wordt aangedaan

Bij een CVA raakt doorgaans slechts één hersenhelft beschadigd. Omdat de zenuwen in de hersenen kruiselings oversteken naar de andere helft van het lichaam, doen de symptomen zich voor in de lichaamshelft tegenover de aangetaste hersenhelft.

Preventie

Het is beter om een CVA te voorkomen dan te behandelen. De belangrijkste preventieve maatregelen bestaan uit het onder controle houden van de belangrijkste risicofactoren. Hoge bloeddruk (zie Hoge bloeddruk: Introductie) en diabetes (zie Diabetes mellitus: Introductie) moeten worden behandeld. De cholesterolspiegel moet worden bepaald en indien nodig worden verlaagd om het risico van atherosclerose (zie Vetstofwisselingsstoornissen: Behandeling) te verkleinen. Andere aanbevelingen zijn onder meer stoppen met roken, geen amfetaminen of cocaïne gebruiken, het alcoholgebruik matigen, regelmatig bewegen en afvallen in geval van overgewicht.

Het gebruik van een middel dat de werking van bloedplaatjes tegengaat, zoals acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine), verkleint het risico van een CVA (en van een hartinfarct). Deze middelen verminderen de neiging van bloedplaatjes om samen te klonteren en stolselvorming – een veelvoorkomende oorzaak van CVA – te bevorderen. Een van de effectiefste middelen op dit gebied is acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
, dat meestal wordt voorgeschreven in een dosis van een halve volwassen tablet of een hele kindertablet (een kwart van een normale dosis) per dag. Soms wordt dipyridamol Handelsnaam
Persantin
voorgeschreven, maar dit middel is bij de meeste mensen niet effectief, behalve in combinatie met acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
. Het gebruik van acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
samen met dipyridamol Handelsnaam
Persantin
is effectiever dan het gebruik van acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
alleen. Ticlopidine of clopidogrel Handelsnaam
Plavix
, twee andere middelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan, worden meestal aan mensen gegeven die geen acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
verdragen of er niet op reageren. Patiënten die een TIA of CVA hebben doorgemaakt als gevolg van bloedstolsels afkomstig uit het hart, krijgen vaak het antistollingsmiddel (zie Cerebrovasculair accident: Behandeling) acenocoumarol voorgeschreven.

Revalidatie

Intensieve revalidatie kan veel patiënten helpen met de beperkingen na een CVA (zie Revalidatie: Introductie) om te gaan. De revalidatie bestaat uit oefeningen en therapie waarmee de plasticiteit van de hersenen (het vermogen van een gebied van de hersenen om andere functies over te nemen) wordt gestimuleerd en de patiënt andere manieren wordt aangeleerd om de verloren functies met onaangetaste spieren te compenseren.

Revalidatie heeft als doel herstel van een zo normaal mogelijk functioneren, behoud en verbetering van de lichamelijke conditie en hulp bij het (opnieuw) aanleren van oude en, indien nodig, nieuwe vaardigheden. Het resultaat van de revalidatie hangt af van het hersengedeelte dat is beschadigd en van de algemene lichamelijke conditie, de functionele en cognitieve vaardigheden voor het CVA, de sociale situatie, het leervermogen en de houding van de patiënt. Geduld en doorzettingsvermogen zijn essentieel.

Er wordt in het ziekenhuis met revalidatie begonnen zodra de patiënt hiertoe fysiek in staat is – doorgaans binnen 1 of 2 dagen na opname. Na ontslag uit het ziekenhuis kan de revalidatie poliklinisch, in een verpleegtehuis of revalidatiecentrum of thuis worden voortgezet. Ergo- en fysiotherapeuten kunnen manieren aanreiken om het dagelijks leven gemakkelijker en het huis veiliger te maken voor iemand met een handicap.

Familieleden en vrienden kunnen aan de revalidatie bijdragen door zich bewust te zijn van de mogelijke gevolgen van een CVA, zodat ze meer begrip hebben voor de situatie en de betreffende persoon kunnen steunen. Patiënten en hun verzorgers kunnen ook baat hebben bij deelname aan praatgroepen.

Vraagstukken betreffende het levenseinde

Bij sommige patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, blijft de kwaliteit van leven ondanks behandeling waarschijnlijk zeer slecht. Bij deze patiënten richt de zorg zich op pijnbestrijding, bevordering van welbevinden en toediening van vocht en voedingstoffen. Patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, doen er goed aan hun wensen ten aanzien van medisch handelen (zie Juridische positie van de patiënt: Schriftelijke wilsverklaring) zo snel mogelijk vast te leggen, omdat het opnieuw optreden en het verloop van een CVA onvoorspelbaar zijn. Als de patiënt dergelijke wensen heeft vastgelegd, kan de arts beter bepalen welke medische zorg iemand wil als hij niet meer in staat is dergelijke beslissingen zelf te nemen.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Volgende: Hemorragisch (bloedig) CVA (hersenbloeding)

Illustraties
Tabellen
Disclaimer