MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Herseninfarct

Een herseninfarct (ischemisch CVA) is het afsterven van hersenweefsel door onvoldoende bloed- en zuurstoftoevoer naar de hersenen.

Oorzaken

Een herseninfarct treedt op als gevolg van een afsluiting van de slagaders die de hersenen van bloed voorzien, meestal in de vertakkingen van de halsslagaders. De afsluiting doet zich meestal voor wanneer een stukje van een bloedstolsel (trombus) of van een vettige afzetting (atheroom) als gevolg van atherosclerose loslaat (dan een ‘embolus' genaamd), met de bloedstroom wordt meegevoerd en vervolgens in een slagader naar de hersenen vastloopt.

Er kunnen zich bloedstolsels vormen wanneer een vettige afzetting in de wand van een slagader scheurt. Het losscheuren van een dergelijk vettige afzetting kan ook optreden wanneer de stroomsnelheid van het bloed door een grote vettige afzetting (zie Atherosclerose:IntroductieIllustraties) vrijwel tot nul wordt teruggebracht, zoals water dat wegsijpelt in een verstopte afvoerpijp. Bloed dat langzaam stroomt, stolt gemakkelijker. Het risico van stolselvorming in en afsluiting van een vernauwde slagader is dan dus groot.

Bloedstolsels kunnen ook op andere plaatsen ontstaan, zoals in het hart of op een hartklep. CVA's door dergelijke bloedstolsels komen het meest voor bij patiënten die kort daarvoor een hartoperatie hebben ondergaan en bij patiënten met een hartklepafwijking of een hartritmestoornis (aritmie), vooral atriumfibrillatie. Ook bij bepaalde aandoeningen als een overmaat aan rode bloedcellen (polycytemie) is het risico van stolselvorming vergroot doordat het bloed dikker is.

In zeldzame gevallen treedt een op een CVA lijkende aandoening op wanneer kleine vetdeeltjes uit het beenmerg van een gebroken pijpbeen, zoals in een arm of been, in de bloedstroom komen. Deze deeltjes kunnen samenklonteren en een slagader afsluiten. Deze aandoening wordt het ‘vetemboliesyndroom' genoemd.

Een herseninfarct kan optreden bij verminderde bloedtoevoer naar de hersenen, zoals wanneer iemand veel bloed verliest of een zeer lage bloeddruk heeft. Soms treedt een herseninfarct op wanneer de bloedtoevoer naar de hersenen normaal is, maar het bloed te weinig zuurstof bevat. Aandoeningen die de zuurstofconcentratie verlagen, zijn onder meer ernstige bloedarmoede (een tekort aan rode bloedcellen), verstikking en koolmonoxidevergiftiging. In dergelijke gevallen is de hersenbeschadiging meestal verspreid (diffuus) met coma als gevolg.

Een herseninfarct kan ook optreden als de bloedvaten naar de hersenen vernauwd raken door een ontsteking of infectie. Drugs als cocaïne en amfetaminen kunnen slagaderspasmen veroorzaken waardoor de slagaders naar de hersenen vernauwd kunnen raken en een herseninfarct wordt veroorzaakt.

Symptomen

De meeste herseninfarcten ontstaan plotseling, ontwikkelen zich snel en veroorzaken binnen enkele minuten tot uren afsterving van hersenweefsel. Daarna worden de meeste herseninfarcten stabiel en veroorzaken ze weinig of geen verdere schade. Een herseninfarct dat gedurende twee tot drie dagen stabiel blijft, wordt een ‘completed stroke' genoemd. De oorzaak van dergelijke herseninfarcten is meestal een plotselinge afsluiting door een embolus. In zeldzamere gevallen breidt het herseninfarct zich gedurende een aantal uren tot een dag of twee uit, waarbij een steeds groter gebied van de hersenen afsterft. Dit worden ‘progressive strokes' genoemd. Dit progressieve verloop wordt doorgaans onderbroken door enigszins stabiele perioden waarin het gebied zich tijdelijk niet verder uitbreidt of enige verbetering optreedt. De oorzaak van dergelijke herseninfarcten is eerder stolselvorming in een vernauwde slagader.

illustrative-material.sidebar 1

Herkenning van een ischemisch CVA

Aangezien een snelle behandeling van een CVA zinvol kan zijn, moet iedereen weten wat de meest voorkomende vroege symptomen zijn:

  • plotselinge spierzwakte of verlamming van een arm of been of van één kant van het lichaam
  • plotseling wazig of helemaal niets zien, vooral aan één oog
  • plotselinge verwardheid, problemen met spreken en het begrijpen van gesproken taal
  • verlies van evenwicht en coördinatie, zodat iemand valt
  • plotselinge hevige hoofdpijn zonder duidelijke oorzaak
  • een vreemd gevoel of gevoelsverlies in een arm of been of in één kant van het lichaam

Daarnaast kunnen zich nog veel andere symptomen voordoen. Bij een TIA (transient ischemic attack) treden dezelfde symptomen op. Deze symptomen verdwijnen echter meestal binnen 10 tot 15 minuten en soms binnen 1 tot 2 uur; ze houden niet langer aan dan 24 uur. Mensen die een symptoom hebben dat op een ischemisch CVA duidt, moeten onmiddellijk medische hulp krijgen.

Er kunnen veel verschillende symptomen optreden, afhankelijk van het gedeelte van de hersenen dat te weinig bloed en zuurstof heeft gekregen. Wanneer de slagaders die van de halsslagader aftakken zijn aangedaan, komen blindheid aan één oog of gevoelsstoornissen en zwakte in één arm of been of aan één zijde van het lichaam het meest voor. Wanneer het slagaders betreft die aftakken van de wervelslagaders achter in de hersenen, leidt dit vaker tot duizeligheid en vertigo, dubbelzien en algehele zwakte in beide zijden van het lichaam. Ook veel andere symptomen, zoals moeite met spreken (bijvoorbeeld slordige spraak) en coördinatieverlies, kunnen optreden.

Grote herseninfarcten kunnen tot stupor (bewegingloosheid) of coma leiden. Daarnaast kunnen zelfs kleine infarcten leiden tot depressie of het onvermogen om gevoelens te beheersen (wat leidt tot huilen of lachen op ongepaste momenten).

Een herseninfarct kan een zwelling in de hersenen door vochtophoping (oedeem) veroorzaken. Zwelling van de hersenen is vooral gevaarlijk omdat de schedel niet kan uitzetten. De resulterende drukverhoging kan verschuiving van de hersenen en verdere beschadiging van het hersenweefsel veroorzaken, waardoor de neurologische uitval erger wordt, zelfs als het gebied dat door het herseninfarct zelf is aangetast, zich niet uitbreidt. Als de druk zeer hoog wordt, kunnen de hersenen omlaag worden geduwd, waardoor inklemming optreedt (zie Hoofdletsels:Intracraniële hematomenIllustraties). Bij patiënten die zich door een herseninfarct niet meer kunnen bewegen, kunnen bepaalde complicaties optreden. Ze kunnen braaksel of andere irriterende stoffen in hun longen krijgen, met aspiratiepneumonie (longontsteking door verslikking) als gevolg. Door te lang in één bepaalde houding te liggen of zitten, kunnen doorligplekken (drukzweren) ontstaan. Wanneer de patiënt de benen niet kan bewegen, kunnen er bloedstolsels ontstaan in de diepe aderen in de benen en liezen (diepveneuze trombose).

Diagnose

De arts kan een herseninfarct doorgaans vaststellen aan de hand van een lichamelijk onderzoek en een beschrijving van wat is voorgevallen. Welke slagader in de hersenen is afgesloten kan de arts meestal vaststellen op grond van de neurologische symptomen (zie Hersenfunctiestoornissen:Functiestoornissen per locatieIllustraties). Zo wijst zwakte of verlamming van het linkerbeen op afsluiting van de slagader die bloed aanvoert naar het gebied in de rechter hersenhelft die de bewegingen van de beenspieren aanstuurt. Het typische geruis (bruits) van bloedwervelingen in de halsslagader (hoorbaar met een stethoscoop) kan op vernauwing wijzen.

Meestal wordt computertomografie (CT) of magnetische kernspinresonantie (MRI) toegepast om de diagnose te bevestigen. Met behulp van MRI kan een herseninfarct meestal binnen enkele minuten na het begin van de aandoening worden vastgesteld. Met behulp van CT kan een herseninfarct binnen een uur na het eerste optreden worden opgespoord. Op een CT- of MRI-scan kan een herseninfarct ook worden onderscheiden van een hersenbloeding, een hersentumor, een abces en andere structurele afwijkingen. Hersenangiografie wordt toegepast wanneer wordt overwogen om vettige afzettingen of stolsels operatief te verwijderen (endarteriëctomie) of wanneer ontsteking van de bloedvaten (vasculitis) wordt vermoed. Met behulp van hersenangiografie wordt gedetailleerde informatie over de bloedtoevoer (zie Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwen: Hersenangiografie) naar de hersenen verkregen. Ook magnetischeresonantieangiografie of kleurendopplerechografie, beide minder invasief dan hersenangiografie, zijn zinvol. Met behulp van deze beeldvormende technieken kan worden aangetoond welke grote slagader afgesloten is, maar eventuele ontstekingen (vasculitis) van middelgrote en kleine slagaders kunnen niet zichtbaar worden gemaakt.

Het is belangrijk om de precieze oorzaak van het herseninfarct te achterhalen, vooral wanneer het een afsluiting door een bloedstolsel of vettige afzetting betreft. Bij afsluiting door een bloedstolsel is het risico van een nieuw herseninfarct groot, tenzij de onderliggende aandoening wordt verholpen. Zo kunnen er bloedstolsels in het hart ontstaan doordat de hartslag onregelmatig is. Door behandeling van de onregelmatige hartslag kan de vorming van nieuwe stolsels en een volgend infarct worden voorkomen. Als de arts een onregelmatige hartslag vermoedt, wordt vaak een elektrocardiogram (ECG) gemaakt om hartritmestoornissen op te sporen. Ook andere technieken om hartaandoeningen vast te stellen kunnen worden toegepast. Dit zijn onder meer een continu ambulant ECG (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten:DiagnoseIllustraties), waarbij met behulp van Holter-registratie gedurende 24 uur achtereen de hartfrequentie en het hartritme worden vastgelegd, en echocardiografie (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Elektrocardiografie), waarbij beeldopnamen van de hartholten en hartkleppen worden gemaakt.

Er wordt bloedonderzoek uitgevoerd om zeker te zijn dat het herseninfarct niet door een tekort aan rode bloedcellen (anemie of bloedarmoede), polycytemie, kanker van de witte bloedcellen (leukemie) of een infectie wordt veroorzaakt. In zeldzame gevallen wordt een lumbaalpunctie (ruggenprik) uitgevoerd – bijvoorbeeld na een CT-scan wanneer de arts nog moet vaststellen of het CVA een gevolg is van een infectie (bijvoorbeeld herpes simplex) of dat er sprake is van een subarachnoïdale bloeding (zie Hoofdletsels: Hersenschudding). Dit onderzoek kan alleen worden verricht als de arts zeker weet dat de hersenen niet onder te hoge druk staan (meestal vastgesteld met behulp van CT of MRI).

Behandeling

Symptomen die op een herseninfarct wijzen, vereisen onmiddellijk medisch ingrijpen. Soms kan dit de beschadiging terugdringen of verdere beschadiging voorkomen.

Wanneer iemand die een CVA heeft doorgemaakt in het ziekenhuis aankomt, worden eerst de ademhaling, hartfrequentie, bloeddruk en lichaamstemperatuur genormaliseerd. Bij een lage bloeddruk wordt vocht toegediend. Geneesmiddelen (zoals bètablokker) worden gegeven om een te snelle hartslag te stabiliseren; een pacemaker kan worden ingebracht als de hartslag te traag is. Als de patiënt koorts heeft, kan de temperatuur worden verlaagd met paracetamol, ibuprofen Handelsnaam
Advil
Actifen
Brufen
Femapirin
Relian
of door een koeldeken. Zelfs een kleine stijging van de lichaamstemperatuur kan hersenbeschadiging door een herseninfarct sterk verergeren. Meestal wordt via een masker of neusslang zuurstof gegeven en worden via een infuus vloeistoffen en geneesmiddelen toegediend. De arts zal hoge bloeddruk meestal niet onmiddellijk behandelen, behalve bij een bloeddruk van meer dan 170/110 mmHg, omdat het hersenweefsel mogelijk onvoldoende zuurstofrijk bloed krijgt als de bloeddruk te laag wordt.

Een geneesmiddel dat stolsels oplost (een trombolyticum), zoals weefselplasminogeenactivator (tPA), kan intraveneus worden toegediend om de bloedtoevoer naar de hersenen te helpen herstellen. Aangezien trombolytica (hersen)bloedingen kunnen veroorzaken, mogen ze niet worden gebruikt bij patiënten die een hersenbloeding hebben doorgemaakt. Dus voordat iemand een trombolyticum krijgt, wordt een CT- of MRI-scan gemaakt om zeker te weten dat er niet sprake is van een hersenbloeding. Een intraveneus trombolyticum werkt alleen goed als de toediening binnen 3 uur na het begin van een herseninfarct wordt gestart. De meeste patiënten die een herseninfarct hebben doorgemaakt, komen echter pas na 3 tot 6 uur in het ziekenhuis. Het is dan te laat voor intraveneuze toediening van een trombolyticum. Bij sommige van deze patiënten kan een trombolyticum via een slagader in plaats van een ader (intraveneus) worden toegediend, zodat een geconcentreerdere dosis van het middel direct bij het stolsel kan worden toegediend. Om het middel via een slagader toe te dienen, maakt de arts een insnijding in de huid en brengt hij een dun, flexibel buisje (katheter) in een slagader in. Vervolgens wordt de katheter via andere slagaders naar het stolsel opgevoerd.

Bij een progressive stroke kunnen antistollingsmiddelen als heparine worden gegeven, maar de effectiviteit ervan is niet bewezen. Na afloop van een herseninfarct worden aan patiënten met atriumfibrilleren of een hartklepaandoening echter wel antistollingsmiddelen gegeven om verdere herseninfarcten te voorkomen. Omdat deze middelen het risico van bloedingen in de hersenen vergroten, wacht de arts na beëindiging van een behandeling met trombolytica meestal minimaal 24 uur voordat hij antistollingsmiddelen geeft. Antistollingsmiddelen worden niet gegeven aan patiënten met een hoge bloeddruk of patiënten die een hersenbloeding hebben gehad.

Andere nieuwe, experimentele maatregelen die de kans op een gunstige uitkomst kunnen verbeteren, blokkeren de receptoren voor bepaalde neurotransmitters in de hersenen. Deze maatregelen zijn echter nog niet als standaardbehandeling beschikbaar.

Na afloop van een herseninfarct is er hersenweefsel afgestorven. Herstel van de bloedtoevoer door operatieve verwijdering van de afsluiting in een halsslagader (endarteriëctomie) kan de verloren functie dus niet doen terugkeren. Daarom wordt er gewoonlijk geen endarteriëctomie uitgevoerd. Verwijdering van een afsluiting na een licht herseninfarct kan echter de kans op nieuwe infarcten verkleinen.

Bij een zeer ernstig herseninfarct worden geneesmiddelen als mannitol gegeven om zwelling en de verhoogde druk op de hersenen te verminderen. Sommige patiënten moeten kunstmatig worden beademd.

Er worden snel maatregelen genomen om aspiratiepneumonie (zie Pneumonie: Aspiratiepneumonie) en doorliggen (drukzweren (zie Doorligwonden: Preventie)) te voorkomen. Er kan subcutaan (onder de huid) heparine worden geïnjecteerd om diepveneuze trombose (zie Aandoeningen van aders: Diepveneuze trombose) te voorkomen. De blaas- en darmfuncties worden goed in de gaten gehouden. Vaak moeten andere aandoeningen, zoals hartfalen, hartritmestoornissen en longinfecties, worden behandeld. Hoge bloeddruk wordt vaak behandeld na stabilisatie van het herseninfarct. Doordat een herseninfarct vaak stemmingsveranderingen (vooral depressie) veroorzaakt, dienen familieleden of vrienden de arts in te lichten als de patiënt depressief lijkt. Depressie kan met geneesmiddelen en psychotherapie (zie Depressie en manie: Prognose en behandeling) worden behandeld.

Na een herseninfarct krijgen sommige patiënten middelen die de werking van bloedplaatjes tegengaan of het antistollingsmiddel acenocoumarol om nieuwe infarcten te voorkomen.

Prognose

Ongeveer 10% van de patiënten die een herseninfarct doormaken, herstelt vrijwel volledig en ongeveer 25% herstelt grotendeels. Ongeveer 40% van de patiënten heeft matig ernstige tot ernstige beperkingen waarvoor speciale zorg nodig is en ongeveer 10% moet in een verpleegtehuis of andere zorginstelling worden verzorgd. Sommige patiënten vertonen zowel ernstig lichamelijk als geestelijk functieverlies en kunnen niet meer normaal bewegen, spreken of eten. Ongeveer 15% van de patiënten met een herseninfarct overlijdt in het ziekenhuis. Bij ouderen ligt dit percentage hoger.

De eerste paar dagen na een herseninfarct kan de arts meestal niet voorspellen of de toestand van een patiënt zal verbeteren of verslechteren. Bij ongeveer 50% van de patiënten met eenzijdige verlamming en bij het merendeel van degenen met minder ernstige symptomen is bij het ontslag uit het ziekenhuis zoveel functieherstel bereikt dat ze uiteindelijk weer voor zichzelf kunnen zorgen. Ze kunnen helder denken, voldoende goed lopen, ook al kan het gebruik van de aangedane arm of het aangedane been beperkt zijn. Er is vaker sprake van een beperking van het gebruik van een arm dan van een been.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Hemorragisch (bloedig) CVA (hersenbloeding)

Volgende: Transient ischemic attack (TIA)

Illustraties
Tabellen
Disclaimer