MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Hemorragisch (bloedig) CVA (hersenbloeding)

Een hemorragisch (bloedig) CVA betreft hersenbeschadiging als gevolg van een bloeding binnen in de schedel.

Er zijn twee belangrijke soorten hersenbloedingen: intracerebrale bloedingen en subarachnoïdale bloedingen. Intracerebrale bloedingen treden binnen in de hersenen op. Subarachnoïdale bloedingen treden op tussen de binnenste laag (pia mater) en de middelste laag (arachnoidea of spinnenwebvlies) van de vliezen die de hersenen bedekken (de meninges).

Een bloeding binnen in de schedel kan ook leiden tot het ontstaan van epidurale en subdurale hematomen, die meestal door hoofdletsel worden veroorzaakt en andere symptomen tot gevolg hebben (zie Hoofdletsels: Diagnose en behandeling).

illustrative-material.figure-short 3

Plaatsen van hersenbloedingen

Plaatsen van hersenbloedingen

Intracerebrale bloeding

Een intracerebrale bloeding is een bloeding die binnen in de hersenen optreedt.

Intracerebrale bloedingen maken ongeveer 10% uit van alle CVA's, maar zijn de oorzaak van een veel hoger percentage sterfgevallen door CVA. Bij mensen boven de 60 jaar treden vaker intracerebrale bloedingen dan subarachnoïdale bloedingen op. Oorzaken van intracerebrale bloedingen zijn onder meer hoge bloeddruk en, bij ouderen, ook kwetsbare bloedvaten. Stollingsstoornissen en het gebruik van antistollingsmiddelen vergroten het risico van overlijden door een intracerebrale bloeding.

Symptomen en diagnose

Een intracerebrale bloeding begint plotseling. Bij ongeveer de helft van de patiënten begint een dergelijke bloeding met zware hoofdpijn. Er doen zich neurologische symptomen voor die geleidelijk verergeren. De symptomen zijn onder meer zwakte, verlamming, gevoelloosheid, verlies van het spraak- of gezichtsvermogen en verwardheid. De symptomen worden erger naarmate de bloeding zich uitbreidt. Misselijkheid, braken, epileptische aanvallen en bewustzijnsverlies komen vaak voor en kunnen binnen enkele seconden tot minuten optreden.

De arts kan een intracerebrale bloeding vaak vaststellen aan de hand van de symptomen en de resultaten van lichamelijk onderzoek. Toch wordt meestal computertomografie (CT) of magnetische kernspinresonantie (MRI) uitgevoerd bij een vermoeden van een hersenbloeding. Beide technieken stellen de arts in staat onderscheid te maken tussen een hersenbloeding en een herseninfarct. Verder is met behulp van deze technieken te zien hoeveel hersenweefsel beschadigd is en of de druk in andere delen van de hersenen is toegenomen.

Een lumbaalpunctie (ruggenprik) wordt meestal niet verricht. Een lumbaalpunctie kan in dergelijke gevallen namelijk inklemming van de hersenen (zie Hoofdletsels:Intracraniële hematomenIllustraties) veroorzaken. Dit is een levensbedreigende complicatie.

Behandeling en prognose

Behandeling van een hersenbloeding is anders dan die van een herseninfarct. Antistollingsmiddelen, trombolytica of middelen die de samenklontering van de bloedplaatjes tegengaan (zoals acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
) worden niet gegeven en operatief ingrijpen kan iemands leven redden. Het doel van een operatieve ingreep is verwijdering van het bloed dat zich in de hersenen heeft verzameld en verlichting van de hierdoor ontstane verhoogde druk.

Een CVA door een intracerebrale bloeding is gevaarlijker dan een herseninfarct. De hersenbloeding is doorgaans omvangrijk en catastrofaal, vooral bij patiënten met chronische hoge bloeddruk. Meer dan de helft van de patiënten met omvangrijke bloedingen overlijdt binnen enkele dagen. Degenen die het overleven, komen doorgaans weer bij bewustzijn en vertonen enig herstel van de hersenfunctie aangezien het lichaam het weggelekte bloed resorbeert. Zelfs na een operatie blijven veel patiënten last houden van neurologische symptomen. De symptomen kunnen onder meer bestaan uit zwakte, verlamming, gevoelsverlies aan één zijde van het lichaam of moeite hebben met het begrijpen en gebruiken van taal (afasie (zie Hersenfunctiestoornissen: Afasie)). Patiënten met lichte hersenbloedingen herstellen vaak opmerkelijk goed.

Subarachnoïdale bloeding

Een subarachnoïdale bloeding is een plotselinge bloeding in de (subarachnoïdale) ruimte tussen de binnenste laag (pia mater) en de middelste laag (arachnoidea of spinnenwebvlies) van de vliezen die de hersenen bedekken (de meninges).

De oorzaak is doorgaans een plotselinge scheuring van een aneurysma in een hersenslagader of een misvormd bloedvat (arterioveneuze malformatie) in of rond de hersenen. Een aneurysma kan scheuren door de hoge bloeddruk in een slagader en zo een bloeding en CVA veroorzaken. Een arterioveneuze malformatie kan al bij de geboorte aanwezig zijn, maar wordt alleen ontdekt als zich symptomen voordoen. Deze aandoening kan bloeding veroorzaken, meestal bij adolescenten of jongvolwassenen. Hierdoor kan de betreffende persoon plotseling ineenzakken, een CVA krijgen en overlijden.

In zeldzame gevallen is atherosclerose of een bacteriële infectie de oorzaak van beschadiging van het bloedvat, waardoor het scheurt. Dit scheuren van een bloedvat kan op elke leeftijd voorkomen, maar het meest in de leeftijdscategorie van 25 tot 50 jaar. Een subarachnoïdale bloeding kan ook het gevolg zijn van hoofdletsel. Een subarachnoïdale bloeding is het enige type CVA dat meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt.

Symptomen en diagnose

Aneurysma's die subarachnoïdale bloedingen veroorzaken, veroorzaken doorgaans geen symptomen voor ze scheuren. Soms drukt een aneurysma echter op een zenuw of lekken er voor de scheuring kleine hoeveelheden bloed uit waardoor waarschuwingssignalen als hoofdpijn, gezichtspijn, dubbelzien of andere problemen met het gezichtsvermogen optreden. Deze signalen kunnen enkele minuten, maar ook al weken vóór de scheuring optreden. Dergelijke symptomen moeten altijd onmiddellijk aan een arts worden gemeld, omdat er maatregelen kunnen worden genomen om een omvangrijke bloeding te voorkomen.

Een scheuring veroorzaakt gewoonlijk een plotselinge, zware hoofdpijn, vaak gevolgd door kort bewustzijnsverlies. Sommige patiënten blijven in coma, maar de meeste ontwaken en voelen zich verward en slaperig. Bloed en hersenvloeistof (liquor cerebrospinalis) rond de hersenen prikkelen de hersenvliezen (meninges), met hoofdpijn, braken en duizeligheid als gevolg. Vaak doen zich veelvuldige veranderingen in de hart- en ademfrequentie voor, soms vergezeld van epileptische aanvallen. De patiënt kan binnen enkele uren of zelfs minuten toenemend slaperig en verward worden. Ongeveer 25% van de patiënten vertoont neurologische symptomen, meestal verlamming aan één zijde van het lichaam.

Een subarachnoïdale bloeding kan doorgaans worden vastgesteld aan de hand van een CT-scan (computertomografie), waarmee de plaats van de bloeding precies kan worden bepaald. Indien nodig kan met een lumbaalpunctie (ruggenprik) de aanwezigheid van bloed in de hersenvloeistof worden vastgesteld. Meestal wordt binnen 72 uur hersenangiografie (zie Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwen: Hersenangiografie) uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en de plaats van het aneurysma of de arterioveneuze malformatie die de bloeding veroorzaakt te bepalen, zodat een operatie kan worden uitgevoerd.

Behandeling en prognose

Patiënten bij wie zich mogelijk een subarachnoïdale bloeding heeft voorgedaan, worden onmiddellijk in het ziekenhuis opgenomen en geïnstrueerd zich niet in te spannen. Tegen de zware hoofdpijn worden pijnstillers als opioïden (maar geen acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
of andere niet-steroïde anti-inflammatoire middelen) gegeven. In sommige gevallen wordt een drainagebuisje in de hersenen geplaatst om de druk te verlichten. Nimodipine Handelsnaam
Nimotop
, een calciumantagonist, wordt meestal gegeven om spasmen van een slagader te voorkomen. Dit middel helpt late spasmen en een herseninfarct voorkomen.

Bij patiënten met een aneurysma kan de wand van de zwakke slagader operatief worden geïsoleerd, gedicht of (beter) verstevigd, waardoor het risico van een latere fatale bloeding afneemt. Dergelijke ingrepen zijn gecompliceerd en het risico van een fatale afloop is ongeacht de toegepaste techniek hoog, vooral als de patiënt in stupor of coma is. Het beste tijdstip van operatief ingrijpen is nog onderwerp van discussie en een beslissing hierover moet op basis van de situatie van de patiënt worden genomen. De meeste neurochirurgen zijn van mening dat de operatie binnen 3 dagen nadat de symptomen zijn opgetreden, moet worden uitgevoerd, voordat de hersenen opgezwollen of ontstoken raken. Uitstel van de operatie met 10 of meer dagen verkleint de risico's van de operatie, maar vergroot het risico van een bloeding in de langere tussenliggende periode.

Een veelgebruikte techniek is plaatsing van een metalen klem rond het aneurysma, waardoor er geen bloed in het aneurysma kan komen en dus het risico van scheuring wordt weggenomen. De klem blijft altijd op zijn plaats. Bij patiënten bij wie jaren geleden een klem is geplaatst, kan geen MRI-scan worden gemaakt. Jongere klemmen zijn niet gevoelig voor magnetische velden.

Een andere techniek, ‘endovasculaire chirurgie' genaamd, betreft het plaatsen van een metalen spiraal (stent) in het aneurysma. De stent worden met behulp van een katheter in een slagader ingebracht en naar het aneurysma opgevoerd. Bij deze techniek is het dus niet nodig de schedel te openen. De stroomsnelheid van het bloed wordt door de stent verlaagd, waardoor stolselvorming wordt bevorderd en het aneurysma wordt afgedicht.

Ongeveer 35% van de patiënten met een door een aneurysma veroorzaakte subarachnoïdale bloeding overlijdt tijdens het eerste optreden als gevolg van ernstige hersenbeschadiging. Nog eens 15% overlijdt binnen enkele weken door een nieuwe bloeding. Patiënten die het eerste halfjaar overleven maar niet aan het aneurysma zijn geopereerd, hebben elk jaar een risico van 3% van een nieuwe scheuring. Wanneer de oorzaak een arterioveneuze misvorming is, zijn de vooruitzichten beter. Soms wordt de bloeding veroorzaakt door een kleine afwijking die met hersenangiografie niet wordt opgemerkt, doordat deze zichzelf heeft afgedicht. In dergelijke gevallen is de uitkomst zeer gunstig.

Bij veel patiënten herstellen de meeste, zo niet alle, geestelijke en lichamelijke functies zich na een subarachnoïdale bloeding. Soms blijven neurologische symptomen als zwakte, verlamming, gevoelsverlies aan één zijde van het lichaam of moeite met het begrijpen en gebruiken van taal (afasie (zie Hersenfunctiestoornissen: Afasie)) echter bestaan.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Introductie

Volgende: Herseninfarct

Illustraties
Tabellen
Disclaimer