MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Aandoeningen van de neuromusculaire overgang

Zenuwen staan in verbinding met de spieren via de neuromusculaire overgang. Het uiteinde van de zenuwvezels staat in verbinding met een speciale plaats op de spiermembraan, de motorische eindplaat. Deze platen bevatten receptoren die het mogelijk maken dat de spier reageert op acetylcholine, de chemische boodschapper (neurotransmitter) die wordt afgegeven door de zenuw om een zenuwimpuls door te geven over de neuromusculaire overgang. Nadat een zenuw een spier bij de overgang heeft geprikkeld, gaat er een elektrisch signaal door de spier, waardoor deze samentrekt.

Functiestoornissen in de neuromusculaire overgang zijn onder meer myasthenia gravis, botulisme en het syndroom van Lambert-Eaton. Daarnaast kunnen ook veel geneesmiddelen (waaronder zeer hoge doses van sommige antibiotica), bepaalde insecticiden (organofosfaten), curare (een plantenextract met verlammende werking dat in ziekenhuizen wordt gebruikt als premedicatie bij een operatie) en de zenuwgassen die bij chemische oorlogsvoering worden gebruikt, leiden tot een functiestoornis in de neuromusculaire overgang. Zo voorkomt een aantal van deze stoffen de normale afbraak van acetylcholine nadat een zenuwprikkel op de spier is overgedragen.

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte waarbij de communicatie tussen zenuwen en spieren is verstoord, waardoor aanvallen van spierzwakte optreden.

Myasthenia gravis komt meer voor bij vrouwen en ontwikkelt zich gewoonlijk tussen de 20 en 40 jaar. De aandoening kan zich echter bij mannen en vrouwen van elke leeftijd voordoen.

Bij myasthenia gravis produceert het immuunsysteem antilichamen die gericht zijn tegen één type receptoren aan de spierzijde van de neuromusculaire overgang: de receptoren die reageren op de neurotransmitter acetylcholine. Het is niet bekend waarom het lichaam via een dergelijke auto-immuunreactie de eigen acetylcholinereceptoren aanvalt. Theoretisch zou een functiestoornis van de thymus (zwezerik) een rol kunnen spelen. In de thymus leren bepaalde cellen van het immuunsysteem hoe onderscheid te maken tussen het eigen lichaam en lichaamsvreemde stoffen. In de thymus bevinden zich ook spiercellen (myocyten) met acetylcholinereceptoren. Myasthenia gravis kan optreden doordat de thymus door onbekende oorzaken de cellen van het immuunsysteem de opdracht geeft antilichamen te produceren, die dan de acetylcholinereceptoren aanvallen. Mensen kunnen een erfelijke aanleg voor deze auto-immuunziekte hebben. Ongeveer 10% van de patiënten met myasthenia gravis heeft een tumor van de thymus (thymoom). Ongeveer de helft van deze tumoren is kwaadaardig.

Antilichamen tegen acetylcholinereceptoren, die in de bloedsomloop circuleren, kunnen door een zwangere vrouw via de placenta aan de foetus worden doorgegeven. Bij 12% van de baby's van vrouwen met deze aandoening ontstaat door de overdracht van antilichamen neonatale myasthenie, waarbij de baby aan spierzwakte lijdt die een aantal dagen of weken na de geboorte weer verdwijnt. De overige 88% van de baby's is niet aangedaan.

Symptomen

Episoden van opvlamming van de symptomen (exacerbaties) komen veel voor. Er zijn ook tijden dat er weinig of geen symptomen zijn.

De meest voorkomende symptomen zijn slappe, afhangende oogleden, zwakke oogspieren en daardoor dubbelzien en ernstige vermoeidheid van bepaalde spieren na lichamelijke inspanning. Bij 40% van de patiënten met myasthenia gravis worden de oogspieren het eerst aangetast, maar uiteindelijk heeft 85% van de patiënten deze klacht. Bij 15% van de patiënten worden alleen de oogspieren aangetast, maar bij de meeste patiënten is het gehele lichaam aangedaan. Ook spraak- en slikproblemen en spierzwakte in armen en benen komen vaak voor. De kracht van de handdruk kan afwisselend zwak en normaal zijn. De nekspieren kunnen zwak worden. Het gevoel wordt niet aangetast.

Wanneer iemand met myasthenia gravis een spier herhaaldelijk gebruikt, wordt deze spier zwakker. Iemand die bijvoorbeeld vroeger goed met een hamer kon omgaan, wordt nu moe na een paar minuten timmeren. De mate van spierzwakte kan echter van uur tot uur en van dag tot dag in intensiteit variëren en het beloop van de ziekte varieert eveneens enorm.

Ongeveer 15% van de patiënten met deze aandoening heeft ernstige aanvallen (myasthene crises). Ze kunnen zeer zwak worden, maar zelfs dan is er geen gevoelsverlies. Bij ongeveer 10% van de patiënten met een myasthene crisis worden de spieren die de ademhaling verzorgen zo zwak dat er een levensbedreigende situatie ontstaat.

Diagnose

De arts vermoedt myasthenia gravis bij patiënten met periodieke zwakte, vooral wanneer dat de spieren van de ogen en het gezicht betreft of wanneer de zwakte verergert bij gebruik van de aangedane spieren en verdwijnt bij rust. Omdat de acetylcholinereceptoren zijn beschadigd, kunnen middelen worden gegeven die de hoeveelheid acetylcholine vergroten als test om de diagnose te bevestigen. Meestal wordt daarvoor edrofonium gebruikt. Bij intraveneuze injectie leidt dit bij patiënten met myasthenia gravis tot een tijdelijke verbetering van de spierkracht.

Andere diagnostische onderzoeken bestaan onder meer uit een elektromyogram om de zenuw- en spierfunctie te bepalen en uit bloedonderzoek op antilichamen tegen acetylcholine. Computertomografie (CT) of magnetische kernspinresonantie (MRI) van de borst worden uitgevoerd ter beoordeling van de thymus en om te bepalen of er een thymoom aanwezig is.

Behandeling

Er kunnen geneesmiddelen worden voorgeschreven die de acetylcholinespiegel verhogen, zoals het (oraal in te nemen) pyridostigmine Handelsnaam
Mestinon
. Er bestaan langwerkende capsules voor toepassing 's nachts die zinvol zijn voor mensen die 's morgens wakker worden met ernstige spierzwakte of moeite met slikken. De arts moet van tijd tot tijd de dosis aanpassen, waarbij gedurende perioden van zwakte de dosis mogelijk moet worden verhoogd. Te hoge doses kunnen echter spierzwakte veroorzaken die moeilijk is te onderscheiden van de door de aandoening veroorzaakte spierzwakte. Ook kan de effectiviteit van deze geneesmiddelen bij langdurig gebruik afnemen. Bij toenemende verzwakking, mogelijk veroorzaakt door afnemende effectiviteit van het geneesmiddel, dient een beoordeling plaats te vinden door een neuroloog die ervaring heeft met de behandeling van myasthenia gravis.

Veelvoorkomende bijwerkingen van pyridostigmine Handelsnaam
Mestinon
zijn buikkrampen en diarree. Om deze effecten tegen te gaan kunnen er geneesmiddelen nodig zijn die de activiteit van het spijsverteringskanaal afremmen, zoals atropine of propantheline Handelsnaam
Pro‑Banthine
.

De arts kan ook een corticosteroïde (zoals prednison Handelsnaam
Prednison
) of een immunosuppressivum (zoals azathioprine Handelsnaam
Imuran
) voorschrijven om de auto-immuunreactie te onderdrukken. Deze geneesmiddelen kunnen binnen een paar maanden een verbetering bewerkstelligen.

Wanneer geneesmiddelen geen verlichting geven of wanneer de patiënt een myasthene crisis doormaakt, kan plasmaferese (zie Bloedtransfusie:Speciale transfusieproceduresKader) worden toegepast. Bij plasmaferese worden toxische stoffen uit het bloed verwijderd (in dit geval het abnormale antilichaam).

In geval van een thymoom moet de thymus operatief worden verwijderd om te voorkomen dat het thymoom zich uitbreidt. Als er geen sprake is van een thymoom, is het de vraag of de thymus moet worden verwijderd.

Botulisme

Botulisme is een zeldzame, levensbedreigende vergiftiging door toxinen die worden geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum.

De toxinen die botulisme veroorzaken, zijn zeer krachtige gifstoffen die grote schade kunnen toebrengen aan de zenuwen. Deze toxinen worden ‘neurotoxinen' genoemd omdat ze de zenuwen beschadigen. De toxische stoffen verlammen de spieren doordat de afgifte van de neurotransmitter acetylcholine uit de zenuwen wordt geremd. Botulisme is meestal een type voedselvergiftiging. Een andere vorm van voedselvergiftiging kan worden veroorzaakt door het binnenkrijgen van een neurotoxine die soms in schelpdieren aanwezig is (zie Gastro-enteritis: Chemische voedselvergiftiging).

Oorzaken

De bacterie Clostridium botulinumvormt ‘sporen'. Deze sporen kunnen, net als zaden, vele jaren in een rusttoestand doorbrengen en zijn zeer goed bestand tegen vernietigingsmethoden. Wanneer vocht en voedingsstoffen aanwezig zijn en zuurstof ontbreekt (zoals in de ingewanden of in afgesloten potten of blikken), beginnen de sporen te groeien en toxinen te vormen. Enkele van de door Clostridium botulinumgeproduceerde toxinen worden niet vernietigd door de beschermende enzymen in de darmen. Clostridium botulinumkomt veel voor in het milieu en de sporen kunnen door de lucht worden meegevoerd. Veel gevallen van botulisme ontstaan door het binnenkrijgen van een kleine hoeveelheid aarde of stof.

Er worden verschillende vormen van botulisme onderscheiden, al naar gelang de oorzaak.

Voedselbotulisme treedt op wanneer voedsel wordt gegeten dat met toxinen besmet is. De belangrijkste bron van voedselbotulisme is zelfingemaakt voedsel, vooral voedsel met een lage zuurconcentratie, zoals asperges, sperziebonen, rode bieten en maïs. Minder voorkomende bronnen zijn onder meer gehakte knoflook in olie, chilipepers, tomaten, in aluminiumfolie gepofte aardappelen die te lang bij kamertemperatuur zijn bewaard en zelfingemaakte of gefermenteerde vis. Ongeveer 10% van de gevallen wordt veroorzaakt door het eten van commercieel bereid voedsel, meestal groenten, vis, fruit, kruiden en specerijen (zoals salsasaus). Er zijn ook gevallen van voedselbotulisme bekend door onder meer besmet rundvlees, varkensvlees, gevogelte, zuivelproducten en andere voedingsmiddelen.

Van wondbotulisme is sprake wanneer een wond geïnfecteerd raakt met Clostridium botulinum. De bacterie produceert toxinen in de wond die in de bloedsomloop terechtkomen.

Zuigelingenbotulisme ontstaat bij zuigelingen die voedsel eten met sporen van de bacteriën in plaats van al gevormde toxinen. De sporen groeien vervolgens in de darmen van de baby en produceren de toxinen. In de meeste gevallen is de oorzaak onbekend, maar in sommige gevallen is er verband gelegd met het eten van honing. Zuigelingenbotulisme komt het meest voor bij baby's van 2 tot 3 maanden.

Botulisme door darmkolonisatie bij volwassenen wordt ook veroorzaakt door het eten van voedsel dat sporen bevat van de bacterie, maar deze vorm komt uitsluitend voor bij oudere kinderen en volwassenen met een darmaandoening (zoals dikkedarmontsteking) of die recentelijk een operatieve ingreep aan de ingewanden hebben ondergaan. Er zijn slechts enkele gevallen bekend.

Symptomen

De symptomen van voedselbotulisme ontstaan acuut, doorgaans 18 tot 36 uur nadat de toxinen in het lichaam zijn terechtgekomen, maar de symptomen kunnen ook al na 4 uur of pas na 8 dagen optreden. Hoe meer toxine is binnengekregen, des te sneller wordt iemand ziek. Mensen die binnen 24 uur na het consumeren van besmet voedsel ziek worden, ondervinden in het algemeen de ernstigste gevolgen.

De eerste symptomen van voedselbotulisme en wondbotulisme zijn onder meer een droge mond, dubbelzien, hangende oogleden en niet in staat zijn nabijgelegen voorwerpen scherp te zien. De pupillen reageren niet meer op licht. Bij voedselbotulisme zijn de eerste symptomen daarnaast vaak misselijkheid, braken, maagkrampen en diarree, terwijl patiënten met wondbotulisme geen maag-darmklachten hebben.

De zenuwschade die door de toxinen wordt veroorzaakt, tast de spierkracht aan, maar heeft geen invloed op het gevoel. De patiënt heeft problemen met spreken en slikken. De arm- en beenspieren en de spieren betrokken bij de ademhaling worden zwakker naarmate de symptomen zich geleidelijk omlaag in het lichaam uitbreiden. De ademhalingsproblemen kunnen levensbedreigend zijn. De geest blijft meestal helder.

Bij ongeveer tweederde van de baby's met zuigelingenbotulisme is obstipatie het eerste symptoom. Daarna treedt verlamming van de spieren op die in het gezicht en hoofd begint, maar uiteindelijk de armen en benen en de ademhalingsspieren bereikt. De problemen variëren van lichte lethargie en meer tijd nodig hebben om te drinken tot ernstig verlies van spiertonus en ademhalingsmoeilijkheden.

Botulisme door darmkolonisatie bij volwassenen veroorzaakt vergelijkbare symptomen, maar deze manifesteren zich vertraagd. De symptomen ontwikkelen zich tot 47 dagen na het binnenkrijgen van de sporen.

Diagnose

De arts kan voedselbotulisme diagnosticeren op grond van de symptomen. Vaak worden de symptomen echter toegeschreven aan een algemener voorkomende oorzaak van spierzwakte, zoals een CVA (cerebrovasculair accident, ‘beroerte'). Een waarschijnlijk verontreinigde voedselbron geeft een extra aanwijzing. Wanneer zich bijvoorbeeld botulisme voordoet bij twee of meer mensen die hetzelfde voedsel hebben gegeten dat op dezelfde plaats is bereid, wordt de diagnose eenvoudiger. De diagnose wordt bevestigd wanneer de toxinen in een bloedmonster van de patiënt worden aangetoond of wanneer de bacterie in een kweek van de ontlasting van de patiënt wordt geïdentificeerd. De toxinen kunnen ook in het verdachte voedsel worden aangetroffen.

De diagnose ‘wondbotulisme' wordt bevestigd wanneer de toxinen in het bloed worden aangetoond of de bacterie in een kweek van het wondweefsel wordt geïdentificeerd.

Bij zuigelingenbotulisme wordt de diagnose bevestigd door identificatie van de bacterie of de toxinen in de ontlasting van de zuigeling.

Elektromyografie (waarbij de elektrische activiteit van de spieren wordt geregistreerd (zie Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwen: Elektromyografie)) kan zinvol zijn. Bij de meeste gevallen van botulisme reageren de spieren afwijkend op elektrische prikkels.

Preventie en behandeling

De sporen van Clostridium botulinumzijn bijzonder goed tegen hitte bestand en kunnen enkele uren koken overleven. De toxinen worden echter gemakkelijk door hitte vernietigd. Wanneer het voedsel gedurende 30 minuten bij 80 °C wordt verhit, zullen dan ook vrijwel altijd de toxinen worden vernietigd en zal voedselbotulisme zijn voorkomen. Onvoldoende verhit voedsel dat vervolgens wordt bewaard, kan wel botulisme veroorzaken. De bacteriën kunnen al een aantal toxinen produceren bij 3 °C, een temperatuur die dicht bij die van een koelkast ligt.

Goede conservering, zowel thuis als commercieel, en voldoende verhitting van zelfingemaakt voedsel voor het opdienen zijn essentieel. Door zelfingemaakt voedsel 10 minuten te koken worden de toxinen vernietigd. Geconserveerd voedsel dat verkleurd is of bedorven ruikt, moet worden weggegooid. Bolstaande of lekkende blikken dienen ook te worden weggegooid. In olie ingelegde knoflook of kruiden moeten gekoeld worden bewaard. Aardappelen die in aluminiumfolie zijn gepoft, moeten heet worden gehouden totdat ze worden opgediend. Kinderen onder de 2 jaar mogen geen honing eten, omdat daarin sporen van Clostridium botulinumaanwezig kunnen zijn.

Al het voedsel dat mogelijk is verontreinigd, moet zorgvuldig worden afgevoerd. Zelfs een uiterst kleine hoeveelheid toxine die door inname, inademing of door absorptie via bijvoorbeeld een oog of een wond het lichaam binnendringt, kan ernstige ziekte veroorzaken. Contact met de huid moet zoveel mogelijk worden voorkomen en na contact met het voedsel moeten de handen onmiddellijk worden gewassen.

Als een wond geïnfecteerd raakt, moet onmiddellijk medische hulp worden ingeroepen om het risico van wondbotulisme te verkleinen.

Iemand die denkt botulisme te hebben, moet zo snel mogelijk naar het ziekenhuis gaan. Er wordt laboratoriumonderzoek uitgevoerd om de diagnose te bevestigen, maar behandeling kan meestal niet worden uitgesteld totdat de resultaten van het onderzoek bekend zijn. Om niet-opgenomen toxine te verwijderen, kan de arts braken opwekken, een maagspoeling uitvoeren en een laxeermiddel geven om de darminhoud versneld af te voeren.

De vitale functies (hartslag, ademhalingsfrequentie, bloeddruk en temperatuur) worden vaak gecontroleerd. Als zich ademhalingsproblemen voordoen, wordt de patiënt naar de intensivecareafdeling overgebracht en eventueel tijdelijk aangesloten op kunstmatige beademing. Een dergelijke behandeling heeft het percentage gevallen van botulisme met dodelijke afloop verminderd van ongeveer 70% aan het begin van de 20e eeuw tot minder dan 10% aan het eind van de 20e eeuw.

Na de diagnose ‘botulisme' wordt zo spoedig mogelijk een middel toegediend dat de werking van de toxinen tegengaat (tegengif). De grootste kans op een positief effect bestaat bij toediening binnen 72 uur na het optreden van de eerste symptomen. Het tegengif kan verdere lichamelijke achteruitgang vertragen of stoppen, zodat het lichaam zich over een periode van maanden kan herstellen. Het tegengif kan de aangerichte schade echter niet ongedaan maken. Het tegengif wordt niet aanbevolen voor zuigelingenbotulisme, maar de effectiviteit bij deze vorm van botulisme wordt wel onderzocht.

Mogelijk moet de patiënt intraveneus worden gevoed. Zuigelingen moeten soms worden gevoed door een dunne plastic voedingssonde (een maagsonde) door de neus en de keel.

Sommige mensen die van botulisme zijn hersteld, kunnen nog jaren daarna moe en kortademig zijn. Ze hebben mogelijk langdurig fysiotherapie nodig.

illustrative-material.figure-short 1

De hersenen gebruiken om een spier te bewegen

De hersenen gebruiken om een spier te bewegen

Om een spier in beweging te zetten moet er meestal via de zenuwen communicatie bestaan tussen de spier en de hersenen. De prikkel om een spier te bewegen kan afkomstig zijn van de zintuigen. Zo kunnen de speciale zenuwuiteinden in de huid (sensibele receptoren) pijn waarnemen wanneer iemand op een scherpe steen stapt of een zeer hete kop koffie vastpakt. Deze informatie wordt naar de hersenen gestuurd; de hersenen sturen een bericht naar de spier hoe deze moet reageren. Bij dit type uitwisseling zijn twee complexe zenuwbanen betrokken: de sensibele zenuwbaan naar de hersenen en de motorische zenuwbaan naar de spier. (Er kan ook een reflex bij betrokken zijn (zie Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwen:Lichamelijk onderzoekIllustraties)).

1.Als sensibele receptoren in de huid pijn of een verandering in temperatuur waarnemen, geven ze een signaal af, dat uiteindelijk de hersenen bereikt.

2.Het signaal wordt langs een sensibele zenuw naar het ruggenmerg geleid.

3.Het signaal steekt een synaps over (de verbinding tussen twee zenuwcellen) tussen de sensibele zenuw en een ruggenmergzenuw in het ruggenmerg.

4.De ruggenmergzenuw die het signaal doorgeeft, steekt over naar de andere kant van het ruggenmerg.

5.Het signaal wordt langs het ruggenmerg, via de hersenstam omhoog naar de thalamus gezonden.

6.Het signaal steekt een synaps in de thalamus over naar zenuwvezels die het signaal naar de sensibele schors van de grote hersenen geleiden.

7.Het sensibele schors verwerkt de prikkel en wekt in het motorische schors een bewegingsprikkel op.

8.De zenuw die de prikkel geleidt, steekt bij de hersenbasis over naar de tegenoverliggende zijde.

9.De prikkel wordt langs het ruggenmerg omlaag gezonden.

10.Het signaal steekt een synaps over tussen de ruggenmergzenuw en een motorische zenuw.

11.Het signaal wordt langs de motorische zenuw geleid.

12.Bij de neuromusculaire overgang steekt het signaal over van de motorische zenuw naar de motorische eindplaat op de spier en zet de spier tot beweging aan.

Syndroom van Lambert-Eaton

Het syndroom van Lambert-Eaton is een auto-immuunziekte die zwakte veroorzaakt.

Dit syndroom wordt veroorzaakt door antilichamen die niet zozeer de acetylcholinereceptoren aanvallen (zoals bij myasthenia gravis (zie Aandoeningen van de perifere zenuwen: Myasthenia gravis)), maar eerder de afgifte van acetylcholine verstoren. Het syndroom van Lambert-Eaton is meestal een gevolg van bepaalde soorten kanker, vooral longkanker.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Aandoeningen van de motorische zenuwen

Volgende: Erfelijke neuropathieën

Illustraties
Tabellen
Disclaimer