MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Het kaakgewricht vormt de verbinding tussen het slaapbeen van de schedel en de onderkaak (mandibula). Er zijn twee kaakgewrichten, aan elke kant van het gezicht één, vlak voor de oren. Ligamenten, pezen en spieren houden de kop in een bepaalde positie ten opzichte van de kom en zorgen ervoor dat de kaak kan bewegen.

Het kaakgewricht is een van de meest complexe gewrichten van het lichaam. Het gaat open en dicht als een scharnier en beweegt naar voren, naar achteren en zijwaarts. Tijdens het kauwen komen er enorme krachten op te staan. In het kaakgewricht bevindt zich een stukje speciaal kraakbeen dat een ‘discus' (schijf) wordt genoemd en dat ervoor zorgt dat het kaakbeen en de schedel niet tegen elkaar schuren.

Aandoeningen van het kaakgewricht, dat ook wel ‘temporomandibulair gewricht' wordt genoemd, komen het meest voor bij vrouwen tussen 20 en 25 jaar en in de leeftijdsgroep tussen 40 en 50 jaar (in zeldzame gevallen worden baby's met een afwijking aan het kaakgewricht geboren). Aandoeningen van het kaakgewricht zijn onder meer problemen met het gewricht zelf, met de omliggende spieren of met beide.

Oorzaken

Meestal is de oorzaak van een kaakgewrichtsaandoening een combinatie van gespannen spieren en anatomische problemen binnen in het gewricht. Soms spelen psychische factoren ook een rol. Specifieke oorzaken zijn onder meer pijnlijke en gespannen spieren, discusverschuiving (discusluxatie) naar voren, artritis, ankylose (gewrichtsverstijving) en hypermobiliteit.

Pijnlijke en gespannen spieren: pijnlijke en gespannen spieren rondom de kaak (myofasciaal pijnsyndroom) worden voornamelijk veroorzaakt door overbelasting van de spieren, vaak als gevolg van problemen bij de stand van de gebitselementen in boven- en onderkaak, ontbrekende gebitselementen, verwonding aan het hoofd of de hals, of zelfs door kiespijn. De pijn wordt ook veroorzaakt door het te ver willen openen van de kaak. Pijnlijke en gespannen spieren kunnen ook het gevolg zijn van het 's nachts op elkaar klemmen of knarsen van de gebitselementen (bruxisme) door psychische stress of door slaapgerelateerde spanningen. In de slaap gaat het klemmen en knarsen met veel meer kracht gepaard dan overdag.

Discusluxatie naar voren: bij een discusluxatie naar voren is de discus binnen in het gewricht naar voren verschoven. Een discusluxatie naar voren kan met en zonder repositie optreden. Bij discusluxatie naar voren met repositie, wat vaker voorkomt (bij ongeveer eenderde van de volwassen bevolking), ligt de discus alleen naar voren wanneer de mond gesloten is. Wanneer de mond wordt geopend en de kaak naar voren schuift, glijdt de discus weer in zijn normale positie. Bij het sluiten van de mond glijdt de discus weer naar voren. Bij discusluxatie naar voren zonder repositie schuift de discus niet terug in zijn normale positie en kan de mond slechts in beperkt mate worden geopend.

Artritis: artritis in een kaakgewricht kan het gevolg zijn van reumatoïde artritis, infectieuze artritis en verwonding, vooral verwonding waarbij er bloed in het gewricht komt. Dergelijke verwondingen komen vrij vaak voor bij kinderen die een klap tegen de zijkant van de kin hebben gekregen. Gewrichtsdegeneratie (artrose) kan op artritis lijken.

Artrose, een gewrichtsaandoening waarbij het kraakbeen van de gewrichten kapotgaat (zie Artrose), komt het meest voor bij ouderen. Het kraakbeen in het kaakgewricht is niet zo stevig als dat in andere gewrichten. Artrose doet zich voornamelijk voor wanneer de discus ontbreekt of als er gaten in zijn ontstaan.

Reumatoïde artritis, een ziekte waarbij het lichaam de eigen lichaamscellen aanvalt (een auto-immuunziekte) en waarbij een ontsteking wordt veroorzaakt (zie Reumatoïde artritis en andere typen artritis: Reumatoïde artritis), tast slechts bij ongeveer 17% van de patiënten het kaakgewricht aan. Het kaakgewricht is gewoonlijk het laatste gewricht dat door reumatoïde artritis wordt aangetast.

Infectieuze artritis wordt veroorzaakt door een infectie die zich vanuit een naastliggend gebied in het hoofd of de nek heeft uitgebreid of die via de bloedsomloop vanuit een ander deel van het lichaam afkomstig is (zie Bot- en gewrichtsinfecties: Infectieuze artritis).

Ankylose: ankylose is gewrichtsverstijving ten gevolge van botvergroeiingen in het gewricht. Ook verkalking (de afzetting van calcium in lichaamsweefsels) van de ligamenten eromheen kan leiden tot gewrichtsverstijving.

Hypermobiliteit: hypermobiliteit (overmatige beweeglijkheid) van de kaak ontstaat wanneer de ligamenten die de kop in een bepaalde positie houden ten opzichte van de kom, worden uitgerekt. Bij hypermobiliteit kan dislocatie (ontwrichting) optreden die gewoonlijk wordt veroorzaakt door de vorm van de gewrichten, door verslapping van de ligamenten (laxiteit) en door spierspanning. De ontwrichting kan worden veroorzaakt door te proberen de mond te wijd te openen, zoals bij gapen, of door een klap of stoot tegen de kaak.

illustrative-material.figure-short 1

Een kijkje in het kaakgewricht

Een kijkje in het kaakgewricht

Symptomen

De symptomen van kaakgewrichtsaandoeningen zijn onder meer hoofdpijn, gevoelige kauwspieren, een knappend geluid bij beweging of blokkering van het gewricht. Soms lijkt de pijn niet in het gewricht, maar daar vlakbij te ontstaan. Een kaakgewrichtsaandoening kan steeds terugkerende hoofdpijn veroorzaken, waartegen een gewone medische behandeling niet helpt. Andere symptomen zijn onder meer pijn of stijfheid van de nek die uitstraalt naar de armen, duizeligheid, oorpijn of verstopte oren en een verstoorde slaap.

Mensen met kaakgewrichtsaandoeningen hebben problemen met het wijd openen van hun mond. De meeste mensen zonder kaakgewrichtsaandoeningen kunnen zonder veel moeite de toppen van de drie middelste vingers verticaal in de ruimte tussen de boven- en ondergebitselementen plaatsen. Bij patiënten met een kaakgewrichtsaandoening (met uitzondering van hypermobiliteit) is deze ruimte gewoonlijk aanzienlijk kleiner.

Pijnlijke en gespannen spieren: bij mensen met spierpijn doet meestal het gewricht zelf bijna geen pijn. Ze voelen juist pijn en gespannenheid aan de zijkanten van het gezicht wanneer ze wakker worden of na mentaal belastende perioden overdag. Het 's nachts op elkaar klemmen van de kiezen of tandenknarsen kan er de oorzaak van zijn dat iemand wakker wordt met hoofdpijn die in de loop van de dag langzaam afneemt. Bij het openen van de kaak kan deze zich enigszins van de ene kant naar de andere bewegen (afwijken). De kaakspieren zijn gewoonlijk gevoelig voor aanraking.

Discusluxatie naar voren: discusluxatie naar voren met repositie veroorzaakt gewoonlijk een knappend geluid in het gewricht wanneer de mond ver wordt geopend of wanneer de kaak van de ene naar de andere kant wordt bewogen. Bij veel mensen zijn deze gewrichtsgeluiden het enige symptoom. Sommige mensen hebben echter ook pijn, vooral bij het kauwen van hard voedsel. Bij een klein percentage van de mensen met ontbrekende gebitselementen die met hun tanden knarsen, ontaarden deze geluiden uiteindelijk tot het op slot gaan van de gewrichten.

Discusluxatie naar voren zonder repositie veroorzaakt gewoonlijk pijn en maakt het moeilijk voor mensen hun mond wijd te openen, zoals bij de meeste kaakgewrichtsaandoeningen een normaal verschijnsel is. Na 6 tot 12 maanden kan de pijn afnemen, maar de beperking bij het opensperren van de mond blijft gewoonlijk bestaan.

Artrose: omdat artrose gepaard gaat met ruw worden van het gewrichtsoppervlak en vaak ontstaat wanneer de discus ontbreekt of er gaten in de discus zijn ontstaan, voelt de patiënt bij artrose bij het openen en sluiten van de mond de ruwe oppervlakken van het kaakgewricht over elkaar schuren. Bij ernstige artrose wordt de top van de gewrichtskop afgevlakt, waardoor de mond niet meer wijd kan worden geopend. De kaak kan ook naar de aangetaste zijde verschuiven en daar vast komen te zitten.

Reumatoïde artritis tast vaak beide kaakgewrichten in even ernstige mate aan, wat zelden het geval is bij andere kaakgewrichtsaandoeningen. Bij ernstige reumatoïde artritis kan, vooral bij jonge mensen, de top van het kaakkopje verzwakken en korter worden. Hierdoor kunnen plotseling veel of alle gebitselementen van boven- en onderkaak niet meer goed op elkaar komen. Als de beschadiging ernstig is, kan het kaakbeen uiteindelijk vergroeien met de schedel (ankylose).

Ankylose: verkalking (de afzetting van calcium in lichaamsweefsels) van de ligamenten om het gewricht (extra-articulaire verkalking) is meestal niet pijnlijk, maar de mond kan maar 2,5 cm of minder worden geopend. Botvergroeiing binnen het gewricht (ankylose) veroorzaakt wél pijn en beperkt de kaakbewegingen nog verder.

Hypermobiliteit: bij een patiënt met een hypermobiel kaakgewricht kan de kaak volledig uit de gewrichtskom schieten (dislocatie, luxatie) waardoor er pijn ontstaat en de mond niet meer kan worden gesloten. De dislocatie kan plotseling en herhaaldelijk optreden.

Diagnose

Een tandarts of arts stelt de diagnose ‘kaakgewrichtsaandoening' bijna altijd uitsluitend aan de hand van de medische voorgeschiedenis van de patiënt en van een lichamelijk onderzoek. Tijdens dit onderzoek wordt onder meer voorzichtig op de zijkant van het gezicht gedrukt of wordt de pink in het oor geplaatst waarbij deze voorzichtig naar voren wordt geduwd terwijl de patiënt de mond opent en sluit. Ook drukt de arts voorzichtig op de kauwspieren om pijnlijke of gevoelige plekken te ontdekken en er wordt gecontroleerd of de kaak glijdt wanneer de patiënt ergens op bijt.

Wanneer een arts vermoedt dat er sprake is van discusluxatie naar voren, dan kunnen aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd. MRI (magnetic resonance imaging; magnetische kernspinresonantie) is nu de gouden standaard waarmee artsen beoordelen of er discusluxatie naar voren bestaat of om te ontdekken waarom iemand niet op behandeling reageert. Artsen maken soms gebruik van elektromyografie (zie Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwen: Elektromyografie), waarbij de spieractiviteit wordt geanalyseerd om de behandeling te volgen en soms ook om de diagnose te stellen. Laboratoriumonderzoek levert zelden iets op.

Bij de arts ontstaat het vermoeden van artrose wanneer een krakend geluid hoorbaar is wanneer de patiënt de mond opent (crepitatie). De diagnose kan met behulp van röntgenfoto's en een CT-scan worden bevestigd. Wanneer het gebied boven en rondom het kaakgewricht ontstoken is en wanneer de beweging van het gewricht pijnlijk en beperkt is, kan men denken aan infectieuze artritis. Infectie op een andere plaats in het lichaam kan ook een aanwijzing zijn. Voor bevestiging van de diagnose ‘infectieuze artritis' kan de arts een naald in het kaakgewricht inbrengen en vocht opzuigen (aspiratie) dat vervolgens op bacteriën en ontstekingscellen wordt onderzocht.

Als hypermobiliteit de oorzaak van klachten over pijn in het kaakgewricht is, kan iemand gewoonlijk de mond wijder openen dan de breedte van drie vingers. De kaak kan dan chronisch ontwricht zijn. Als ankylose de oorzaak van de pijnklachten is, is het bewegingsbereik van de kaak over het algemeen duidelijk beperkt.

Behandeling

Er bestaan zeer verschillende behandelingen, afhankelijk van de oorzaak. Twee veelgebruikte behandelmethoden zijn gebruik van spalken en pijnstillers om de pijn te verlichten.

Pijnlijke en gespannen spieren: bij pijnlijke en gespannen kaakspieren is een ‘opbeetplaat' gewoonlijk de belangrijkste behandelmethode. Bij mensen die zich ervan bewust zijn dat ze hun kiezen op elkaar klemmen of tandenknarsen, kan zo'n opbeetplaat helpen bij het doorbreken van deze gewoonte. Meestal wordt hiervoor een beetspalk gebruikt, een dun plastic plaatje dat voor de boven- of ondergebitselementen wordt aangemeten en zo wordt aangepast dat een gelijkmatige beet ontstaat. De plaat, die gewoonlijk 's nachts wordt gedragen, vermindert het knarsen, waardoor de kauwspieren tot rust kunnen komen en herstellen. Bij pijn overdag geeft de plaat de kaakspieren de kans ontspannen te blijven terwijl de beet stabiel blijft, waardoor het ongemak afneemt. De opbeetplaat kan ook beschadiging voorkomen van de gebitselementen die tijdens het knarsen zwaar worden belast. Dagspalken worden slechts gedragen tot de symptomen afnemen, doorgaans korter dan 8 weken. Afhankelijk van de ernst van de symptomen kan een langer gebruik gerechtvaardigd zijn.

Er kan ook fysiotherapie worden voorgeschreven. De fysiotherapie omvat onder meer ultrasonegeluidsgolventherapie, elektromyografische biofeedback (waarbij wordt geleerd de spieren te ontspannen), koudespray en rekoefeningen (waarbij de kaak wordt opengesperd met een apparaat dat de kaak passief beweegt nadat de huid van het pijnlijke gebied met een huidkoelmiddel of met ijs gevoelloos is gemaakt) of frictiemassages. Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) kan ook helpen. Het leren omgaan met stress, soms in combinatie met elektromyografische biofeedback, levert vaak een aanzienlijke verbetering op.

Behandeling met geneesmiddelen kan ook nuttig zijn. Zo kan bijvoorbeeld een spierontspannend middel worden voorgeschreven om spierspanning en pijn te verminderen, vooral als de patiënt moet wachten tot zijn opbeetspalk klaar is. Deze geneesmiddelen bieden echter geen genezing, worden over het algemeen niet aanbevolen voor oudere mensen en worden voor slechts een korte periode voorgeschreven, meestal voor een maand of korter. Pijnstillers als acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine) of andere niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten (NSAID's) verlichten de pijn ook. Een recept voor pijnstilling met opioïden wordt gewoonlijk niet gegeven omdat de behandeling enige tijd kan duren en deze geneesmiddelen verslavend kunnen zijn. Slaapmiddelen (sedativa) kunnen soms gedurende korte worden gebruikt om mensen te helpen die door de pijn niet kunnen slapen.

De meeste mensen merken binnen ongeveer 3 maanden een aanzienlijke verlichting van hun klachten, ongeacht het type behandeling. Als de symptomen niet ernstig zijn, herstellen de meeste mensen zonder behandeling binnen 2 tot 3 jaar.

Discusluxatie naar voren: bij een discusluxatie naar voren met of zonder repositie is alleen behandeling nodig als de kaak pijn doet of moeilijk te bewegen is. Als onmiddellijk na het ontstaan van de symptomen hulp wordt ingeroepen, kan de tandarts of arts de discus in een enkel geval nog in de normale stand terugduwen.

Bij een discusluxatie naar voren met of zonder repositie moet de patiënt het wijd openen van de mond vermijden – bij voorbeeld bij het gapen of bijten in een dikbelegd broodje – omdat een aangetast gewricht hierbij niet zo goed wordt beschermd als bij een normale kaakgewricht het geval is. Aan patiënten met kaakgewrichtsklachten wordt het advies gegeven hun voedsel in kleine stukjes te snijden en voedsel te eten dat gemakkelijk te kauwen is.

Soms komt de verschoven discus vóór het kaakgewricht klem te zitten, waardoor de kaak zich niet meer helemaal kan openen. Er worden wel hulpmiddelen gebruikt om de kaakbeweging langzaam te laten toenemen. De kaak wordt dan passief bewogen en opgerekt. Dergelijke hulpmiddelen worden meermalen per dag gebruikt. Een voorbeeld van zo'n hulpmiddel is een instrument met een schroefdraad dat tussen de voortanden wordt geplaatst en wordt rondgedraaid zodat de opening geleidelijk aan, ongeveer net als bij een krik voor een auto, groter wordt. Als zo'n hulpmiddel niet verkrijgbaar is, dan kan de arts een stapel tongspatels tussen de voortanden plaatsen, waarbij telkens een extra tongspatel in het midden van de stapel wordt toegevoegd.

Als de discusluxatie naar voren niet kan worden verholpen met behulp van niet-chirurgische methoden, kan de kaakchirurg de discus op de goede plaats vastzetten. Een traditionele operatieve ingreep is betrekkelijk zelden nodig sinds de invoering van technieken als de artroscopie (zie Symptomen en diagnose van aandoeningen van het bewegingsapparaat: Artroscopie). Operatieve ingrepen worden meestal gebruikt in combinatie met een behandeling met opbeetplaten.

Artrose: een patiënt met artrose in een kaakgewricht dient de kaak zo veel mogelijk rust te gunnen, een opbeetplaat of een ander hulpmiddel te gebruiken om de gespannenheid in de spieren onder controle te houden, en pijnstillers (zoals acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine), paracetamol of andere niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten) te gebruiken. De pijn verdwijnt vaak binnen 6 maanden met of zonder behandeling. Zelfs zonder behandeling nemen de meeste symptomen af, waarschijnlijk omdat er op de weefselstreng achter de discus littekenweefsel ontstaat waardoor deze de functie van de oorspronkelijke discus overneemt. De kaak kan meestal in voldoende mate worden bewogen, maar gaat mogelijk niet meer zo ver open als vroeger.

Reumatoïde artritis van het kaakgewricht wordt met dezelfde geneesmiddelen behandeld als reumatoïde artritis van elk ander gewricht. Het is vooral van belang om het gewricht beweegbaar te houden en vergroeiing van het gewricht te voorkomen. Bewegingstherapie van de kaak onder leiding van een fysiotherapeut is vaak de beste manier om dit te bereiken. Om de symptomen te verlichten, vooral gespannen spieren, wordt 's nachts een opbeetplaat gedragen die de kaak niet beperkt in zijn bewegingen. Als de kaak door botvergroeiing niet meer kan worden bewogen, is mogelijk een operatieve ingreep nodig en in zeldzame gevallen een kunstgewricht om beweging van de kaak weer mogelijk te maken.

Infectieuze of septische artritis wordt met antibiotica behandeld. Penicilline is het antibioticum dat gewoonlijk als eerste wordt gebruikt, totdat uit de testuitslagen blijkt welke bacteriesoort er aanwezig is en welk antibioticum dus het beste kan worden gebruikt. Mocht er pus in het gewricht zitten, dan kan dit met een naald worden verwijderd.

Ankylose: soms hebben rekoefeningen een gunstige uitwerking bij verkalking, maar meestal is er bij verkalking of botvergroeiing een operatieve ingreep nodig om beweging van de kaak weer mogelijk te maken.

Hypermobiliteit: preventie en behandeling van de ontwrichting die het gevolg is van hypermobiliteit zijn dezelfde als bij andere oorzaken van kaakontwrichting (zie Urgente gebitsproblemen: Ontwrichting van de kaak). Wanneer er ontwrichting optreedt, is soms hulp van iemand anders nodig om de kaak weer in de juiste stand terug te zetten. Veel mensen die herhaaldelijk last hebben van ontwrichtingen, leren echter hoe ze het gewricht zelf weer op zijn plaats moeten krijgen door het bewust de spieren te ontspannen en de onderkaak enigszins te verplaatsen tot deze weer op zijn plaats schiet. Soms is een operatie noodzakelijk waarbij de ligamenten van het kaakgewricht strakker worden gemaakt om steeds terugkerende ontwrichtingen te voorkomen.

illustrative-material.sidebar 1

Fysiotherapie voor de kaakspieren

  • Bij ultrasonegeluidsgolventherapie worden pijnlijke gebieden met intense warmte behandeld. Wanneer de bloedvaten door de ultrasonegeluidsgolventherapie worden verwarmd, verwijden ze zich. Hierdoor kan het opgehoopte melkzuur – een afvalproduct van spieren, dat de spierpijn mogelijk veroorzaakt – snel worden afgevoerd.
  • Bij elektromyografische biofeedback wordt de spieractiviteit gemeten. De patiënt probeert het gehele lichaam of een specifieke spier te ontspannen en houdt ondertussen de gemeten spieractiviteit in de gaten. Zo leert de patiënt bepaalde spieren te beheersen of te ontspannen.
  • Bij toepassing van een koudespray en rekoefeningen worden de wang en de slaap met een verkoelend middel behandeld om de kaakspieren te kunnen oprekken.
  • Bij frictiemassages wordt met een ruwe handdoek over de wang en slaap gewreven om de bloedcirculatie te verbeteren en de afvoer van melkzuur te versnellen.
  • Bij transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) wordt een apparaat gebruikt dat de zenuwen stimuleert die geen pijnprikkels geleiden. Vermoed wordt dat de hierdoor opgewekte impulsen de pijnlijke impulsen blokkeren.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer