MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Peptische zweer

Een peptische zweer (ulcus pepticum) is een ronde of ovale zweer op de plaats waar het slijmvlies van de maag of twaalfvingerige darm door maagzuur en spijsverteringssappen is weggevreten.

De zweren dringen door in de bekleding van de maag of de twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm). Gastritis kan uiteindelijk tot zweervorming leiden.

De benaming die aan een specifieke zweer wordt gegeven, geeft de anatomische locatie aan of de omstandigheden waaronder de zweer is ontstaan. Ulcus duodeni komt voor in de twaalfvingerige darm (duodenum), de eerste paar centimeter van de dunne darm onder de maag, en is het meest voorkomende ulcus pepticum. Ulcus ventriculi (maagzweer), doorgaans in de kleine bocht van de maag, komt minder vaak voor. Als een deel van de maag operatief is verwijderd, kan zich een stomp ulcus voordoen op de plaats waar het overgebleven deel van de maag weer op de darm is aangesloten. Net als bij acute stressgastritis kan een stressulcus ontstaan door de stress van ernstige ziekte, brandwonden of trauma. Een stressulcus kan in de maag en de twaalfvingerige darm voorkomen.

Oorzaken

Een ulcus ontstaat wanneer de bekleding van de maag of de twaalfvingerige darm chronisch is ontstoken of is blootgesteld aan irriterende stoffen, zoals een overmaat aan maagzuur en verteringsenzymen (bijvoorbeeld pepsine).

Bijna iedereen produceert maagzuur, maar slechts 10% van de mensen krijgt uiteindelijk een ulcus. De hoeveelheid maagzuur die mensen produceren, verschilt en het individuele patroon van zuurafscheiding blijft doorgaans het gehele leven ongewijzigd. Mensen die gewoonlijk veel zuur afscheiden, hebben een grotere kans peptische zweren te ontwikkelen dan mensen die minder zuur afscheiden. Er spelen echter naast de zuurafscheiding nog andere factoren een rol. De meeste mensen die veel zuur afscheiden, hebben namelijk nooit last van een ulcus en sommige mensen die weinig zuur afscheiden juist wel. Daarnaast komen maagzweren vaak voor bij ouderen, hoewel er naarmate men ouder wordt minder zuur wordt geproduceerd.

De twee oorzaken van peptische zweren die veruit het vaakst voorkomen, zijn infectie door de bacterie Helicobacter pylori en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Veel geneesmiddelen, vooral acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine), andere niet-steroïde ontstekingsremmende preparaten (NSAID's) en corticosteroïden, irriteren het maagslijmvlies en kunnen zweren veroorzaken. Bij de meeste mensen die NSAID's of corticosteroïden gebruiken, ontstaan echter geen peptische zweren. Desondanks zijn sommige deskundigen van mening dat mensen met een hoog risico op het ontwikkelen van peptische zweren een nieuw type NSAID (een zogenoemde ‘COX2-remmer') dienen te gebruiken in plaats van een van de oudere NSAID-types. Dit is omdat COX2-remmers de maag minder snel irriteren. (zie Pijn: Niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten (NSAID's))

Mensen die roken hebben meer kans op een peptische zweer dan mensen die niet roken en bij rokers genezen zweren langzamer. Hoewel psychische stress de productie van maagzuur kan doen toenemen, is er geen verband aangetroffen tussen psychische stress en peptische zweren.

In zeldzame gevallen worden zweren door kanker veroorzaakt. De symptomen van kwaadaardige zweren lijken sterk op die van goedaardige zweren. Kwaadaardige zweren reageren echter meestal niet op de behandelingen die worden gebruikt voor goedaardige zweren.

Symptomen

De meeste zweren hebben de neiging te genezen en weer terug te keren. Hierdoor kan gedurende dagen of weken pijn optreden die vervolgens afneemt of verdwijnt. De symptomen kunnen variëren en zijn afhankelijk van de plaats van het ulcus en de leeftijd van het individu. Zo kan het zijn dat kinderen en ouderen niet de gebruikelijke symptomen of helemaal geen symptomen vertonen. In deze gevallen wordt het ulcus pas ontdekt als zich complicaties voordoen.

Slechts de helft van de mensen met ulcus duodeni heeft de typische symptomen: een zeurende, brandende en pijnlijke gevoeligheid, een leeg gevoel en honger. De pijn is continu aanwezig, licht tot matig van ernst en treedt meestal vlak onder het borstbeen op. Bij veel mensen met ulcus duodeni is de pijn meestal afwezig bij het ontwaken, maar komt deze tegen 12 uur 's middags opzetten. De pijn is in het algemeen te verlichten door melk te drinken of door te eten en door zuurremmende middelen te slikken. De pijn komt meestal twee of drie uur later weer terug. Het is niet ongewoon dat iemand 's nachts wakker wordt van de pijn. Het komt veelvuldig voor dat de pijn gedurende één of meer weken één of meerdere malen per dag optreedt en vervolgens weer zonder behandeling verdwijnt. De pijn keert doorgaans echter binnen de eerste twee jaar terug en soms na een aantal jaren. Patiënten ontwikkelen een eigen patroon en leren vaak door ervaring wanneer ze een nieuwe aanval kunnen verwachten (vaak in het voor- en najaar of in perioden van stress).

De symptomen van een maagzweer, een stomp ulcus en een stress ulcus volgen, anders dan bij ulcus duodeni, geen vast patroon. Eten kan de pijn tijdelijk verlichten, maar dit kan soms ook juist pijn veroorzaken. De maagzweer veroorzaakt soms zwelling (oedeem) van de weefsels die naar de dunne darm leiden, waardoor voedsel minder gemakkelijk uit de maag naar de dunne darm kan bewegen. Deze afsluiting kan na het eten een opgeblazen gevoel, misselijkheid of braken veroorzaken.

Complicaties van peptische zweren, zoals bloedingen of ruptuur (scheuren), gaan vergezeld van symptomen van lage bloeddruk, zoals duizeligheid en flauwvallen.

illustrative-material.sidebar 2

Complicaties van peptische ulcera

De meeste ulcera genezen zonder complicaties. In sommige gevallen doen zich echter levensbedreigende complicaties voor, zoals penetratie, perforatie, bloeding (hemorragie) of vernauwing.

Penetratie

Het ulcus kan zich door de spierwand van de maag of twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm) uitbreiden tot een naastgelegen orgaan als de lever of alvleesklier. Dit veroorzaakt een intense, stekende en continue pijn die niet beperkt hoeft te blijven tot het betrokken gebied. Er kan bijvoorbeeld rugpijn ontstaan als een ulcus duodeni de alvleesklier bereikt. De pijn kan intenser worden bij het aannemen van een andere houding. Als het ulcus niet met geneesmiddelen te genezen is, kan operatief ingrijpen noodzakelijk zijn.

Perforatie

Ulcera op de binnenwand van de twaalfvingerige darm, en minder frequent op die van de maag, kunnen door de wand breken en een opening naar de vrije ruimte in de buikholte creëren. De pijn die daarvan het gevolg is, is acuut, hevig en aanhoudend. De pijn verspreidt zich snel door de gehele buikholte. De patiënt kan pijn hebben in een of beide schouders, die bij diep inademen kan verergeren. Verandering van lichaamshouding kan de pijn verhevigen. De patiënt probeert daarom zo weinig mogelijk te bewegen. De buik is zeer gevoelig voor aanraking en deze gevoeligheid wordt erger als de arts eerst hard op de buik drukt en dan plotseling de druk opheft (dit wordt ‘loslaatpijn' genoemd). Bij ouderen, mensen die corticosteroïden gebruiken en bij ernstig zieke mensen kunnen de symptomen minder hevig zijn. Koorts wijst op een infectie in de buikholte. Als de aandoening niet wordt behandeld, kan shock optreden. Deze noodsituatie vereist een spoedoperatie en intraveneuze behandeling met antibiotica.

Bloeding

Bloeding is een veelvoorkomende complicatie van ulcera, zelfs wanneer deze geen pijn veroorzaken. Mogelijke symptomen van een bloedend ulcus zijn onder meer braken van helderrood bloed of roodbruine klonten van gedeeltelijk verteerd bloed (lijkt op koffiedik) en zwarte of duidelijk bloederige ontlasting. Dergelijke bloedingen kunnen ook het gevolg zijn van andere aandoeningen van het spijsverteringsstelsel, maar artsen zoeken de bron van de bloeding meestal eerst in de maag en twaalfvingerige darm. De arts zal een endoscopie (onderzoek met een flexibele kijkbuis) uitvoeren, tenzij er sprake is van een zeer ernstige bloeding. Als een bloedend ulcus wordt geconstateerd, kan deze met behulp van de endoscoop worden dichtgebrand (gecauteriseerd). De arts kan de endoscoop tevens gebruiken om een stof te injecteren die een bloedend ulcus doet stollen. Als de bron van de bloeding niet kan worden ontdekt en als de bloeding niet ernstig is, kan de patiënt worden behandeld met onder meer H2-receptorantagonisten of protonpompremmers. De patiënt krijgt tevens intraveneus vocht toegediend en neemt niets in via de mond om het spijsverteringskanaal rust te geven. Als deze maatregelen niet helpen, moet operatief worden ingegrepen.

Vernauwing

Gezwollen of ontstoken weefsel rond het ulcus of littekenweefsel dat is ontstaan door opnieuw ontstoken ulcera kan de uitgang van de maag of de twaalfvingerige darm vernauwen. Iemand met een dergelijke vernauwing kan herhaaldelijk moeten braken, waarbij grote hoeveelheden voedsel naar boven kunnen komen die uren eerder zijn geconsumeerd. Een ongewoon ‘vol' gevoel na het eten, een opgeblazen gevoel en gebrekkige eetlust zijn symptomen van een vernauwing. Herhaald braken kan na verloop van tijd leiden tot gewichtsverlies, dehydratie en verstoring van het evenwicht tussen de chemische stoffen (elektrolyten) in het lichaam. Behandeling van de ulcera heft in de meeste gevallen de vernauwing op. Ernstige vernauwingen moeten echter via de endoscoop of operatief worden gecorrigeerd.

Diagnose

Een arts vermoedt een ulcus wanneer iemand de kenmerkende maagpijn heeft. Soms behandelt de arts de patiënt gewoon voor een ulcus om te kijken of de symptomen verdwijnen. Als deze verdwijnen, wijst dit erop dat de betreffende persoon een ulcus had die is genezen.

Er kan onderzoek nodig zijn om de diagnose te bevestigen, vooral wanneer de symptomen na een paar weken behandeling niet verdwijnen. Dit is vooral van belang omdat maagkanker vergelijkbare symptomen kan veroorzaken. Wanneer de behandeling van een ernstig ulcus niet aanslaat, en in het bijzonder als de patiënt meerdere ulcera heeft of ulcera op ongebruikelijke plaatsen, zal de arts een onderliggende aandoening vermoeden die tot overproductie van maagzuur leidt.

De diagnose ‘ulcera' en de onderliggende oorzaken kunnen worden ondersteund door endoscopie (een procedure met een buigzame kijkbuis) of röntgenonderzoek met bariumpap (hierbij worden röntgenfoto's gemaakt nadat een stof is ingeslikt die het spijsverteringskanaal zichtbaar maakt).

Endoscopie is meestal de eerste diagnostische procedure die een arts laat uitvoeren. Voor opsporing van ulcera in de twaalfvingerige darm en op de achterwand van de maag is endoscopie betrouwbaarder dan röntgenonderzoek met bariumpap. Endoscopie is ook betrouwbaarder als de patiënt eerder een maagoperatie heeft ondergaan. Zelfs een zeer deskundige endoscopist zal echter een klein aantal ulcera in de maag en twaalfvingerige darm over het hoofd zien. Met een endoscoop kan de arts een biopsie uitvoeren (verwijdering van een weefselmonster voor onderzoek onder een microscoop) om te bepalen of een maagzweer kwaadaardig is en om de aanwezigheid van de bacterie Helicobacter pylori vast te stellen. Een endoscoop kan ook worden gebruikt om actieve bloedingen te stoppen en het risico van herhaald bloeden van een ulcus te verminderen.

Röntgenonderzoek met bariumpap van de maag en de twaalfvingerige darm kan helpen om de ernst en omvang te bepalen van een ulcus, die soms niet volledig zichtbaar is via endoscopie.

Behandeling

Omdat infectie door de bacterie Helicobacter pylori een belangrijke oorzaak is van ulcera, worden vaak antibiotica gebruikt. Soms wordt bismutsubsalicylaat in combinatie met antibiotica gebruikt. Het neutraliseren of verminderen van maagzuur met behulp van geneesmiddelen die direct de productie van maagzuur remmen, bevordert de genezing van peptische zweren, ongeacht de oorzaak. Bij de meeste patiënten wordt de behandeling gedurende 4 tot 8 weken voortgezet. Hoewel het eten van ongekruide voedingsmiddelen kan helpen om het maagzuur te verminderen, zijn er geen bewijzen dat een dergelijk dieet de genezing versnelt en de terugkeer van ulcera voorkomt. Niettemin is het verstandig om voedsel te vermijden dat de pijn en het opgeblazen gevoel verergert. Ook het vermijden van stoffen die mogelijk de maag prikkelen, zoals NSAID's, alcohol en nicotine Handelsnaam
Nicorette
Nicodon
Nicotinell
, is belangrijk.

Antacida: antacida verlichten de symptomen van ulcera doordat ze het maagzuur neutraliseren. De effectiviteit van antacida is afhankelijk van de gebruikte hoeveelheid en de hoeveelheid zuur die iemand produceert. Bijna alle antacida zijn zonder recept verkrijgbaar (in tabletvorm en in vloeibare vorm). Over het algemeen zijn antacida niet effectief bij het genezen van ulcera.

Natriumbicarbonaat en calciumcarbonaat Handelsnaam
Calci chew
Cacit
, de sterkste antacida, kunnen af en toe worden ingenomen om voor tijdelijke verlichting te zorgen. Omdat ze echter in de bloedbaan worden opgenomen, kan continu gebruik van deze geneesmiddelen het bloed te basisch maken (alkalose (zie Zuur-basenevenwicht: Alkalose)), wat leidt tot misselijkheid, hoofdpijn en slapheid. Om deze reden dienen deze antacida in het algemeen niet langer dan een paar dagen in grote hoeveelheden te worden gebruikt. Deze producten bevatten tevens veel zout en dienen niet te worden gebruikt door mensen die een natriumarm dieet volgen.

Aluminiumhydroxide is een relatief veilig en veelgebruikt antacidum. Aluminium kan echter een binding aangaan met fosfaat in het spijsverteringskanaal, waardoor de fosfaatconcentratie van het bloed daalt. Dit leidt tot slapheid en verlies van eetlust. Het risico van deze bijwerkingen is groter bij alcoholisten en bij mensen met nieraandoeningen onder wie dialysepatiënten. Aluminiumhydroxide kan ook obstipatie veroorzaken.

Magnesiumhydroxide Handelsnaam
Magnesiumhydroxide
is een effectiever antacidum dan aluminiumhydroxide. De stoelgang blijft doorgaans regelmatig zolang niet meer dan vier doses van één tot twee eetlepels per dag worden ingenomen. Inname van meer dan vier doses kan diarree veroorzaken. Omdat kleine hoeveelheden magnesium in de bloedbaan worden opgenomen, dienen patiënten met nierbeschadiging magnesiumhydroxide Handelsnaam
Magnesiumhydroxide
alleen in kleine doses te gebruiken. Veel antacida bevatten zowel magnesiumhydroxide Handelsnaam
Magnesiumhydroxide
als aluminiumhydroxide.

Geneesmiddelen die de zuurproductie verminderen: histamine-2 (H2)-receptorantagonisten als cimetidine Handelsnaam
Tagamet
, famotidine Handelsnaam
Pepcid
Pepcidin
, nizatidine Handelsnaam
Axid
en ranitidine Handelsnaam
Zantac
verlichten de symptomen en bevorderen genezing van het ulcus doordat ze de productie van maagzuur verminderen. Deze middelen zijn zeer effectief en worden een- of tweemaal per dag ingenomen. H2-receptorantagonisten veroorzaken meestal geen ernstige bijwerkingen. Bij gebruik van cimetidine Handelsnaam
Tagamet
is het risico van bijwerkingen echter groter, in het bijzonder bij ouderen, bij wie het geneesmiddel verwardheid kan veroorzaken. Daarnaast kan cimetidine Handelsnaam
Tagamet
de uitscheiding verstoren van bepaalde geneesmiddelen, zoals theofylline Handelsnaam
Euphyllin
Theolair
tegen astma, acenocoumarol tegen overmatige bloedstolling en fenytoïne Handelsnaam
Diphantoine‑Z
Epanutin
tegen epileptische aanvallen.

Protonpompremmers zijn de krachtigste geneesmiddelen die de zuurproductie remmen. Protonpompremmers bevorderen genezing van ulcera bij een groter percentage patiënten en binnen een kortere tijd dan H2-receptorantagonisten. Ze zijn ook zeer bruikbaar bij de behandeling van aandoeningen die overmatige productie van maagzuur veroorzaken, zoals het syndroom van Zollinger-Ellison.

Diverse andere geneesmiddelen: sucralfaat Handelsnaam
Ulcogant
werkt mogelijk doordat een beschermende laag aan de kern van het ulcus wordt gevormd, waardoor het genezingsproces wordt bevorderd. Het werkt goed bij peptische ulcera en is een redelijk alternatief voor antacida. Sucralfaat Handelsnaam
Ulcogant
wordt 2 tot 4 keer per dag ingenomen. Het wordt niet in de bloedbaan opgenomen, waardoor het weinig bijwerkingen veroorzaakt. Het middel kan echter obstipatie veroorzaken en in sommige gevallen vermindert het de effectiviteit van andere geneesmiddelen.

Misoprostol Handelsnaam
Cytotec
kan worden gebruikt om de kans op het ontstaan van maagzweren en ulcus duodeni veroorzaakt door NSAID's te verminderen. Misoprostol Handelsnaam
Cytotec
werkt waarschijnlijk doordat het de productie van maagzuur vermindert en het maagslijmvlies beter bestand maakt tegen zuur. Ook mensen die om andere redenen een verhoogd risico hebben door het gebruik van NSAID's een ulcus te krijgen, onder wie ouderen, mensen die corticosteroïden gebruiken en mensen met een voorgeschiedenis van ulcera, kunnen in aanmerking komen voor het gebruik van misoprostol Handelsnaam
Cytotec
. Misoprostol Handelsnaam
Cytotec
veroorzaakt echter bij meer dan 30% van de mensen die het gebruiken diarree en andere spijsverteringsproblemen. Daarnaast kan dit geneesmiddel bij zwangere vrouwen een miskraam veroorzaken. Voor mensen die acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine), NSAID's of corticosteroïden gebruiken, zijn alternatieven voor misoprostol Handelsnaam
Cytotec
beschikbaar. Deze alternatieven, zoals protonpompremmers, zijn even effectief in het verminderen van het risico van een ulcus en veroorzaken minder bijwerkingen.

Chirurgie: operatief ingrijpen bij ulcera is tegenwoordig zelden nodig, omdat peptische zweren effectief kunnen worden genezen met geneesmiddelen en actieve bloedingen effectief kunnen worden gestopt met endoscopie. Chirurgie wordt voornamelijk toegepast om complicaties van peptische ulcera te behandelen, zoals perforatie, een obstructie die niet op geneesmiddelentherapie reageert of terugkeert, twee of meer voorvallen van bloedende ulcera, een vermoeden van een kwaadaardige maagzweer of ernstige en frequent terugkerende peptische zweren. Voor de behandeling van dergelijke problemen zijn verschillende operaties voorhanden. Ulcera kunnen na chirurgie echter terugkeren en elke ingreep op zich kan leiden tot specifieke problemen als gewichtsverlies, slechte spijsvertering en anemie (bloedarmoede).

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Gastro-oesofageale reflux

Illustraties
Tabellen
Disclaimer