MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Chronische nierinsufficiëntie

Chronische nierinsufficiëntie is een langzame (maanden tot jaren) progressieve afname van het vermogen van de nieren afvalproducten van de stofwisseling uit het bloed te filtreren.

Bij veel aandoeningen kunnen de nieren onherstelbaar beschadigd raken. Acute nierinsufficiëntie kan chronisch worden als de nierfunctie zich na behandeling niet herstelt. Daarom kunnen veel oorzaken van acute nierinsufficiëntie ook chronische nierinsufficiëntie veroorzaken. De meest voorkomende oorzaak van chronische nierinsufficiëntie is echter diabetes mellitus, gevolgd door hoge bloeddruk (hypertensie). Bij beide aandoeningen worden de kleine bloedvaatjes van de nieren direct beschadigd. Andere oorzaken van chronische nierinsufficiëntie zijn cystennieren en verschillende vormen van glomerulonefritis, zoals IgA-nefropathie en systemische lupus erythematodes, waarbij de kleine bloedvaatjes (glomeruli) en de kleine buisjes (tubuli) van de nieren door antilichamen worden beschadigd.

Symptomen

De symptomen kunnen langzaam ontstaan of uit acute nierinsufficiëntie voortkomen. Een patiënt met lichte tot matige nierinsufficiëntie kan slechts lichte symptomen hebben ondanks de verhoogde spiegels van ureum en van andere afvalproducten van de stofwisseling in het bloed. De patiënt moet 's nachts vaak meermalen urineren (nycturie), wat wordt veroorzaakt doordat de nieren de urine niet goed kunnen concentreren, zoals normaal is gedurende de nacht.

Naarmate de nierfunctie verder verslechtert en afvalproducten van de stofwisseling zich in het bloed ophopen, kan de patiënt zich moe en zwak voelen en minder alert worden. Deze symptomen verergeren naarmate het bloed verder verzuurt, een toestand die ‘acidose' wordt genoemd. Verlies van eetlust en kortademigheid kunnen daarvan het gevolg zijn. Vermoeidheid en een algemeen gevoel van zwakte kunnen deels ook worden toegeschreven aan de verminderde aanmaak van rode bloedcellen en de bloedarmoede die daarvan het gevolg is. Patiënten met chronische nierinsufficiëntie krijgen na een snijwond of ander letsel gemakkelijk blauwe plekken of een bloeding die langer aanhoudt dan normaal.

Naarmate zich meer afvalstoffen in het bloed ophopen, kan beschadiging van spieren en zenuwen spiersamentrekkingen, spierzwakte, kramp en pijn veroorzaken. Ook kunnen zich tintelingen en gevoelsverlies in de armen en de benen voordoen. Encefalopathie, een aandoening waarbij de hersenen slecht functioneren, kan het gevolg zijn van de ophoping van afvalproducten en uit zich in verwardheid, lusteloosheid en epilepsieaanvallen.

Patiënten met nierinsufficiëntie krijgen in dit stadium vaak hoge bloeddruk doordat de zieke nieren bloeddrukverhogende hormonen produceren en zout vasthouden. Het vasthouden van zout en vocht kan bij ernstige nierinsuffiëntie leiden tot overvulling, wat kortademigheid kan veroorzaken. Naarmate zich meer afvalproducten van de stofwisseling ophopen, kan het hartzakje (pericard) ontstoken raken (pericarditis). Deze complicatie kan pijn op de borst en een lage bloeddruk veroorzaken. Door ophoping van afvalstoffen in het bloed ontstaan verder misselijkheid, braken en een vieze smaak in de mond, wat tot ondervoeding en gewichtsverlies kan leiden. Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie in een vergevorderd stadium ontstaan vaak zweren en bloedingen in het maag-darmkanaal. De huid kan geelbruin verkleuren en in sommige gevallen is de ureumconcentratie zo hoog dat ureum uit het zweet uitkristalliseert en een wit poeder op de huid vormt. Bij sommige patiënten leidt dit tot een gevoel overal jeuk te hebben.

Als bepaalde omstandigheden waarmee chronische nierinsufficiëntie gepaard gaat lang blijven bestaan, kan de vorming en instandhouding van botweefsel verstoord raken (renale osteodystrofie). Deze omstandigheden zijn een hoge bijschildklierhormoonspiegel, een lage calcitriolspiegel (de actieve vorm van vitamine D), een verminderde calciumopname en een hoge fosfaatspiegel. Renale osteodystrofie kan botpijn en een verhoogd risico van botbreuken tot gevolg hebben. Door verschillende factoren bestaat er een verhoogd risico op atherosclerose en daardoor op hart- en vaatziekten.

Diagnostisch onderzoek

Bloedonderzoek is van wezenlijk belang en laat verhoogde spiegels zien van ureum en creatinine, afvalproducten van de stofwisseling die normaliter door de nieren uit het bloed worden gefiltreerd. Kenmerkend is dat het bloed enigszins zuur wordt. De kaliumspiegel is normaal of slechts licht verhoogd, maar kan gevaarlijk hoog worden wanneer de nierinsufficiëntie een vergevorderd stadium bereikt of als de patiënt grote hoeveelheden kalium inneemt. Het aantal rode bloedcellen is gewoonlijk verlaagd (anemie). De triglyceridenconcentratie in het bloed is meestal verhoogd. De calcium- en calcitriolspiegels dalen en de spiegels van fosfaat en bijschildklierhormoon stijgen.

De hoeveelheid geproduceerde urine blijft vaak ongeveer gelijk, ongeacht hoeveel de patiënt drinkt. Door onderzoek van de urine kunnen veel afwijkingen worden opgespoord, zoals de aanwezigheid van eiwitten en rode bloedcellen.

Als de nierinsufficiëntie al een vergevorderd stadium heeft bereikt, wordt het steeds moeilijker vast te stellen wat de precieze oorzaak is. Een nierbiopsie levert de beste resultaten op, maar wordt afgeraden als uit echografisch onderzoek blijkt dat de nieren klein zijn en littekens vertonen.

Prognose en behandeling

Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie dient er aandacht te zijn voor aandoeningen en omstandigheden die het nierfunctieverlies verergeren en voor de eventuele nadelige gevolgen van nierinsufficiëntie voor de algehele gezondheid. Infecties moeten snel met antibiotica worden behandeld en een obstructie van de urinewegen moet, al is het maar gedeeltelijk, worden opgeheven.

De snelheid waarmee de nierfunctie verslechtert, is afhankelijk van de onderliggende aandoening die de nierinsufficiëntie veroorzaakt en de aanwezigheid van factoren als hoge bloeddruk, eiwitverlies, dieet, overgewicht, roken en glucosespiegel. Wanneer bijvoorbeeld de bloedglucosespiegel en de bloeddruk bij diabetespatiënten goed worden gereguleerd, verslechtert de nierfunctie aanzienlijk langzamer. Met bepaalde geneesmiddelen, de angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers) en de angiotensinereceptorblokkers, kan bij sommige patiënten met chronische nierinsufficiëntie de achteruitgang van de nierfunctie worden vertraagd.

Door nauwgezette aandacht voor de voeding kunnen een aantal mogelijke problemen onder controle worden gehouden. Soms kan een licht verhoogde zuurgraad van het bloed (acidose) worden gecorrigeerd door meer koolhydraten en minder eiwitten te gebruiken. Bij matige of ernstige acidose kan echter een behandeling met natriumbicarbonaat nodig zijn. De achteruitgang van de nierfunctie kan enigszins worden vertraagd door de dagelijkse hoeveelheid eiwitten te beperken. De patiënt moet dan voldoende koolhydraten eten om de verlaagde eiwitconsumptie te compenseren. De triglyceridenspiegel kan enigszins worden verlaagd door de hoeveelheid vet in de voeding te beperken. Geneesmiddelen als gemfibrozil Handelsnaam
Lopid
kunnen nodig zijn om de triglyceridenspiegel te verlagen.

Het gebruik van zout (natrium) moet meestal ook worden beperkt, zeker als er vochtophoping in de weefsels (oedeem) ontstaat of als de bloeddruk stijgt. Een patiënt met hartfalen moet het gebruik van natrium beperken. Vochtafdrijvende middelen (diuretica) kunnen verlichting van symptomen van hartfalen geven, zelfs als de nierfunctie slecht is, maar dialyse kan nodig zijn om het teveel aan vocht te verwijderen.

Bij chronische nierinsufficiëntie bepalen veranderingen van de dorstprikkel meestal hoeveel water iemand drinkt. Soms moet de inname van water worden beperkt om te voorkomen dat de natriumspiegel te laag wordt. Voedingsmiddelen met extreem veel kalium, zoals zoutvervangende middelen, dienen te worden gemeden en kaliumrijke voedingsmiddelen zoals dadels en vijgen dienen in niet te grote hoeveelheden te worden geconsumeerd. Wanneer de kaliumspiegel hoog is, neemt het risico van hartritmestoornissen en hartstilstand toe. Als de kaliumspiegel te hoog wordt, kunnen geneesmiddelen helpen, maar is soms spoeddialyse nodig.

Door de verhoogde fosfaatspiegel kunnen calcium en fosfaat in de weefsels en in de bloedvaten neerslaan. De fosfaatspiegel kan worden verlaagd door beperking van de consumptie van fosfaatrijke voedingsmiddelen, zoals melkproducten, lever, peulvruchten, noten en de meeste frisdranken. Door orale inname van fosfaatbindende geneesmiddelen als calciumcarbonaat Handelsnaam
Calci chew
Cacit
, calciumacetaat en sevelameer kan de fosfaatspiegel eveneens worden verlaagd.

De door nierinsufficiëntie veroorzaakte bloedarmoede reageert op de geneesmiddelen erytropoëtine en darbepoëtine Handelsnaam
Aranesp
. Een bloedtransfusie hoeft bijna nooit meer te worden gegeven. De arts zoekt ook naar andere oorzaken van bloedarmoede en behandelt die, vooral tekorten aan ijzer, foliumzuur en vitamine B12. De meeste patiënten aan wie erytropoëtine of darbepoëtine Handelsnaam
Aranesp
wordt toegediend, krijgen ook ijzer omdat bij ijzertekort het lichaam niet goed op deze geneesmiddelen reageert. Bloedarmoede moet bij ouderen vaak agressiever worden behandeld omdat hartaandoeningen bij ouderen vaker voorkomen en door bloedarmoede kunnen verergeren. De bloedingsneiging neemt af als de bloedarmoede goed is behandeld en kan tijdelijk worden onderdrukt met transfusies van bloedplaatjes of ingevroren plasma of met geneesmiddelen als vasopressine. Een dergelijke behandeling kan noodzakelijk zijn na verwonding of vóór een operatie of het trekken van een kies.

Een matig of sterk verhoogde bloeddruk wordt behandeld met geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk om verdere verslechtering van de hart- en nierfunctie tegen te gaan.

Uiteindelijk kan chronische nierinsufficiëntie ondanks de behandeling steeds ernstiger vormen aannemen. Onbehandelde chronische nierinsufficiëntie heeft een dodelijke afloop door ophoping van afvalstoffen, kalium en zout. Patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (ook wel ‘nierfalen' genoemd) blijven meestal nog maar een paar maanden in leven als ze niet worden behandeld, maar patiënten die worden gedialyseerd, kunnen nog vele jaren blijven leven. Wanneer de behandelmogelijkheden bij chronische nierinsufficiëntie zijn uitgeput, blijven als enige opties langdurige dialyse en niertransplantatie over. (zie Transplantatie: Niertransplantatie)

Ondanks de opkomst van dialyse overlijden de meeste patiënten met nierfalen als gevolg van hart- en vaatziekten (zie Overlijden en het stervensproces: Introductie).

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Acute nierinsufficiëntie

Volgende: Dialyse

Illustraties
Tabellen
Disclaimer