MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Diabetes mellitus (‘suikerziekte') is een aandoening waarbij de bloedspiegels van glucose (een enkelvoudige suiker) abnormaal hoog zijn doordat het lichaam niet voldoende insuline afgeeft.

Insuline, een hormoon dat door de alvleesklier (pancreas) wordt afgegeven, reguleert de hoeveelheid glucose in het bloed. Wanneer iemand eet of drinkt, wordt het voedsel afgebroken tot glucose en andere stoffen die het lichaam nodig heeft om te kunnen functioneren. Glucose wordt in het bloed opgenomen en zet de alvleesklier aan tot de productie van insuline. Insuline zorgt ervoor dat glucose vanuit het bloed in de cellen kan komen. Binnen de cellen wordt glucose omgezet in energie, die ofwel direct wordt gebruikt ofwel wordt opgeslagen tot er weer energie nodig is.

Normaal variëren de bloedglucosespiegels gedurende de dag. Ze stijgen na een maaltijd en worden binnen circa 2 uur na de maaltijd weer normaal. Als de glucosespiegels in het bloed weer normaal zijn, neemt de insulineproductie af. Normaal houdt het lichaam de bloedglucosespiegel binnen vrij nauwe grenzen (ongeveer 4 tot 5,6 mmol/l). Als iemand grote hoeveelheden koolhydraten heeft genuttigd, kunnen de spiegels sterker stijgen. Mensen boven de 65 jaar hebben vaak iets hogere spiegels, vooral na de maaltijd.

Als het lichaam niet voldoende insuline produceert om glucose in de cellen te laten doordringen, zorgen de resulterende hoge bloedglucosespiegels en de te lage hoeveelheid glucose in de cellen samen voor de symptomen en complicaties van diabetes.

Vaak wordt de volledige naam ‘diabetes mellitus' gebruikt in plaats van alleen diabetes om deze aandoening te onderscheiden van de betrekkelijk zeldzame aandoening ‘diabetes insipidus', die geen invloed heeft op de bloedglucosespiegels (zie Aandoeningen van de hypofyse: Centrale diabetes insipidus).

Typen

Type 1: bij type-1-diabetes (insulineafhankelijke diabetes) wordt meer dan 90% van de insulineproducerende cellen van de alvleesklier definitief vernietigd. De alvleesklier produceert daardoor weinig of geen insuline. Bij slechts ongeveer 10% van alle mensen met diabetes is sprake van type-1-diabetes. Bij de meeste patiënten met type-1-diabetes ontstaat de aandoening voor het 30e levensjaar.

Wetenschappers nemen aan dat het immuunsysteem onder invloed van een omgevingsfactor (mogelijk een virusinfectie of een voedingsfactor tijdens de kinderjaren of aan het begin van de volwassen leeftijd) de insulineproducerende cellen in de alvleesklier vernietigt.

Door erfelijke aanleg kunnen sommige mensen gevoeliger zijn voor de omgevingsfactor.

Type 2: bij type-2-diabetes (niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus, NIADM) blijft de alvleesklier wel insuline produceren, soms zelfs in grotere hoeveelheden dan normaal. Het lichaam ontwikkelt echter weerstand tegen de effecten van insuline waardoor er onvoldoende insuline is om aan de behoeften van het lichaam te voldoen.

Type-2-diabetes kan bij kinderen en adolescenten optreden maar begint gewoonlijk na het 30e levensjaar en komt met het klimmen der jaren steeds vaker voor. Ongeveer 15% van de mensen van 70 jaar en ouder lijdt aan type-2-diabetes. Bepaalde etnische groepen hebben een verhoogd risico van type-2-diabetes: bij mensen van negroïde en Latijns-Amerikaanse afkomst in de Verenigde Staten en bij onder meer Surinaamse Hindoestanen en Kaapverdianen is het risico groter. Type-2-diabetes kan ook familiegebonden voorkomen.

Overgewicht is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van type-2-diabetes: 80-90% van mensen met deze aandoening heeft overgewicht. Aangezien overgewicht de weerstand tegen insuline verhoogt, hebben mensen met overgewicht zeer grote hoeveelheden insuline nodig om de normale bloedglucosespiegels te handhaven.

Bepaalde aandoeningen en geneesmiddelen kunnen het gebruik van insuline door het lichaam beïnvloeden en type-2-diabetes veroorzaken. Hoge corticosteroïdenspiegels (als gevolg van het Cushing-syndroom of inname van corticosteroïden) en zwangerschap (zwangerschapsdiabetes (zie Risicozwangerschappen: Zwangerschapscomplicaties)) zijn de meest voorkomende oorzaken van ontregeld insulinegebruik. Diabetes kan eveneens optreden bij mensen die te veel groeihormoon produceren (acromegalie) en bij mensen met bepaalde tumoren die hormonen afscheiden. Ook ernstige of terugkerende alvleesklierontsteking (pancreatitis) en andere aandoeningen die de alvleesklier rechtstreeks aantasten, kunnen diabetes veroorzaken.

Symptomen

De symptomen van de twee vormen van diabetes lijken sterk op elkaar. De eerste symptomen van diabetes zijn gerelateerd aan de directe gevolgen van hoge bloedglucosespiegels. Wanneer de bloedglucosespiegel een waarde van 9 tot 10 mmol/l overschrijdt, komt er glucose in de urine terecht. Stijgt de bloedglucosespiegel nog verder, dan scheiden de nieren meer water af om de grote hoeveelheden glucose te verdunnen. Doordat de nieren te veel urine uitscheiden, urineren diabetespatiënten vaak en veel (polyurie). Door dit overmatig urineren ontstaat abnormale dorst (polydipsie). Door overmatig verlies van calorieën via de urine treedt gewichtsverlies op. Ter compensatie heeft de patiënt vaak een abnormaal sterk hongergevoel (polyfagie). Andere symptomen zijn onscherp zien, duizeligheid, misselijkheid en verminderd uithoudingsvermogen bij lichamelijke inspanning.

Type 1: bij mensen met type-1-diabetes beginnen de symptomen vaak plotseling en heftig. De aandoening diabetische ketoacidose kan dan al snel ontstaan. Zonder insuline zijn de meeste cellen niet in staat glucose uit het bloed op te nemen. Omdat cellen toch energie nodig hebben om in leven te blijven, schakelen ze een hulpmechanisme in om die energie te verkrijgen. Het lichaam begint vetcellen af te breken en vetten te verbranden, waarbij stoffen vrijkomen die ‘ketonen' worden genoemd. Ketonen leveren een geringe hoeveelheid energie aan cellen, maar maken het bloed ook te zuur (ketoacidose).

De eerste symptomen van diabetische ketoacidose zijn overmatige dorst en overmatig urineren, gewichtsverlies, misselijkheid, braken, vermoeidheid en (vooral bij kinderen) buikpijn. De ademhaling wordt meestal diep en snel doordat het lichaam tracht de zuurgraad van het bloed te corrigeren. (zie Zuur-basenevenwicht: Acidose)

De adem van de patiënt ruikt naar aceton, de geur van de vrijkomende ketonen. Zonder behandeling kan diabetische ketoacidose verergeren en leiden tot coma en overlijden, soms binnen een paar uur.

Type 2: bij mensen met type-2-diabetes kunnen de symptomen jarenlang of zelfs decennialang uitblijven en zijn ze soms nauwelijks merkbaar. Een aanvankelijk geringe toename van de hoeveelheid urine en van het dorstgevoel verergert in de loop van weken of maanden. Uiteindelijk raakt de patiënt sterk vermoeid, ziet hij in veel gevallen onscherp en raakt hij soms uitgedroogd.

Soms is de bloedglucosespiegel in de vroege fasen van diabetes abnormaal laag. Dit wordt ‘hypoglykemie' genoemd (zie Hypoglykemie: Introductie). Mensen met type-2-diabetes krijgen zelden ketoacidose, omdat ze nog enige insuline produceren. De bloedglucosespiegels kunnen echter wel extreem hoog worden (vaak zelfs hoger dan 55 mmol/l). Dergelijke hoge spiegels komen vaak voor als gevolg van extra stress voor het lichaam, bijvoorbeeld door een infectie of door geneesmiddelengebruik. Wanneer de bloedglucosespiegels zeer hoog worden, kan ernstige uitdroging ontstaan, wat resulteert in geestelijke verwardheid, duizeligheid en epileptische aanvallen, een aandoening die ‘non-ketotisch hyperglykemisch hyperosmolair coma' wordt genoemd.

Complicaties

Bij diabetespatiënten kunnen talrijke ernstige langetermijncomplicaties optreden. Soms beginnen de complicaties al binnen een aantal maanden na het ontstaan van diabetes (vooral type-2-diabetes, omdat dit vaak laat wordt herkend), maar meestal pas na een paar jaar. De meeste complicaties zijn progressief (verergeren). Hoe beter een diabetespatiënt de bloedglucosespiegels kan reguleren, des te kleiner het risico van het optreden of verergeren van complicaties.

Hoge bloedglucosespiegels veroorzaken vernauwing van zowel de kleine als de grote bloedvaten. Er vindt stapeling plaats van complexe glucoseverbindingen, zogeheten ‘geglyceerde stoffen', in de wanden van kleine bloedvaten, wat tot verdikking en lekkage leidt. Door de verdikking vermindert de bloedtoevoer, vooral naar de huid en de zenuwen. Slecht gereguleerde bloedglucosespiegels veroorzaken doorgaans ook een stijging van de spiegels van vetstoffen in het bloed, wat tot atherosclerose (zie Atherosclerose: Introductie) en verminderde bloedstroming in de grotere bloedvaten leidt. Atherosclerose komt twee tot zes keer zo vaak voor bij mensen met diabetes als bij anderen en ontstaat vaak al op jonge leeftijd.

Op den duur kunnen verhoogde bloedglucosespiegels en slechte bloedsomloop leiden tot schade aan hart, hersenen, benen, ogen, nieren, zenuwen en huid. Dat resulteert weer in angina pectoris, hartfalen, herseninfarcten, kramp in de benen tijdens het lopen (claudicatie), slecht gezichtsvermogen, nierinsufficiëntie, zenuwbeschadiging (neuropathie) en beschadiging van de huid. Hart- en herseninfarcten komen vaker voor bij mensen met diabetes.

Slechte bloedtoevoer naar de huid kan ook tot zweren en infecties leiden. De wondgenezing verloopt traag. Bij diabetespatiënten ontstaan vooral vaak zweren en infecties aan de voeten en benen. Vaak genezen deze wonden langzaam of in het geheel niet en kan amputatie van de voet of van een deel van het been noodzakelijk zijn.

Bij mensen met diabetes ontstaan vaak bacteriële infecties en schimmelinfecties, vooral van de huid. Wanneer de bloedglucosespiegels hoog zijn, kunnen de witte bloedcellen infecties niet afdoende bestrijden. Een infectie die dan ontstaat is meestal ernstiger van aard.

Schade aan de bloedvaten in het oog kan tot verlies van gezichtsvermogen (diabetische retinopathie (zie Aandoeningen van het netvlies: Diabetische retinopathie)) leiden. Lekkende bloedvaten in het oog kunnen met behulp van laserchirurgie worden dichtgebrand om blijvende schade aan het netvlies te voorkomen. Mensen met diabetes dienen hun ogen daarom jaarlijks te laten controleren.

Er kunnen nierstoornissen optreden met als gevolg nierinsufficiëntie, een aandoening die in ernstige gevallen met dialyse of door niertransplantatie moet worden behandeld. De arts onderzoekt meestal eerst de urine van de diabetespatiënt om vast te stellen of de urine eiwit (microalbumine) bevat, een vroeg teken van nier- of bloedvatbeschadiging. Bij de eerste tekenen van niercomplicaties worden vaak angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE-remmers) of angiotensine-II-antagonisten gegeven om de voortgang van de nieraandoening te vertragen.

Zenuwbeschadiging kan zich op diverse manieren manifesteren. Bij stoornissen van een enkele zenuw kan plotselinge zwakte in een arm of been optreden. Door beschadiging van de zenuwen naar de handen, benen en voeten (diabetische polyneuropathie) kunnen afwijkingen van het gevoel ontstaan en kunnen er tintelingen of een brandend gevoel en zwakte in armen en benen optreden (zie Aandoeningen van de perifere zenuwen: Polyneuropathie). Beschadiging van de huidzenuwen verhoogt de kans op herhaalde verwondingen doordat de patiënt geen veranderingen in druk of temperatuur kan voelen.

illustrative-material.table-short 1

LATE COMPLICATIES VAN DIABETES MELLITUS

aangetast weefsel of orgaan

verschijnselen

complicatie

bloedvaten

atherosclerotische plaquevorming blokkeert grote en middelgrote slagaders in hart, hersenen, benen en penis; er treedt beschadiging op van de wanden van kleine bloedvaten zodat zuurstof niet normaal kan worden getransporteerd en de vaatwand kan gaan lekken

slechte bloedcirculatie leidt tot verslechterde wondgenezing en kan leiden tot hartziekten, cerebrovasculair accident (‘beroerte'), weefselversterf aan handen en voeten, impotentie en infecties

ogen

er treedt beschadiging op van de kleine bloedvaten in het netvlies

verminderd gezichtsvermogen en uiteindelijk blindheid

nier

er treedt verdikking op van de bloedvaten in de nieren; er is eiwitverlies in de urine; het bloed wordt niet normaal gefilterd

slechte nierfunctie; nierinsufficiëntie

zenuwen

er treedt beschadiging op van de zenuwen doordat glucose niet normaal wordt omgezet en doordat de bloedtoevoer onvoldoende is

plotselinge of geleidelijke zwakte in een been; verminderd gevoel, tintelingen en pijn in handen en voeten; chronische zenuwschade

autonoom zenuwstelsel

er treedt schade op aan de zenuwen die de bloeddruk en de spijsvertering regelen

schommelende bloeddruk; problemen met slikken en veranderde maag- en darmwerking, met aanvallen van diarree, gestoorde blaaslediging, frozen shoulder, beperkte gewrichtsbeweeglijkheid

huid

slechte bloedtoevoer naar de huid en verlies van gevoel leiden tot regelmatige verwonding

zweren, diepe infecties (diabetische zweren), slechte wondgenezing

bloed

de werking van de witte bloedcellen raakt verstoord

verhoogde vatbaarheid voor infecties, vooral aan de urinewegen en op de huid

bindweefsel

glucose wordt niet normaal omgezet, wat resulteert in verdikking of contractie van weefsels en beperkte gewrichtsbeweeglijkheid

onder meer carpaletunnelsyndroom, contractuur van Dupuytren, frozen shoulder

illustrative-material.sidebar 1

De voet bij diabetes

Diabetes veroorzaakt tal van veranderingen in het lichaam. De volgende veranderingen aan de voeten komen vaak voor en zijn moeilijk te behandelen.

  • Neuropathie (beschadiging van de zenuwen) vermindert het gevoel in de voet, zodat pijn niet wordt gevoeld. Irritatie en andere typen verwondingen worden soms niet opgemerkt. Soms wordt er pas pijn gevoeld als de verwonding door de huid is gedrongen.
  • Daarnaast zijn er gevoelsveranderingen waardoor mensen met diabetes hun voet anders gaan belasten. Op de sterkst belaste delen van de voet vormt zich dan eelt. Eelt (evenals droge huid) verhoogt het risico van huidbeschadiging.
  • Diabetes kan slechte circulatie in de voeten veroorzaken, waardoor het risico van zweren groter wordt wanneer de huid beschadigd raakt. De zweren genezen daardoor ook trager.

Naast veranderingen in de voet kan diabetes de afweer van het lichaam tegen infecties verminderen. Als er een zweer ontstaat, raakt die dan ook snel geïnfecteerd. De infectie kan ernstig zijn, is vaak moeilijk te behandelen en kan zelfs tot gangreen leiden. Bij mensen met diabetes is de kans dat amputatie van een voet of been nodig is 30 keer zo groot als bij mensen zonder diabetes.

Goede verzorging van de voet is van essentieel belang. De voeten dienen te worden beschermd tegen verwondingen en de huid moet vochtig worden gehouden met een geschikte crème die het vochtvasthoudende vermogen van de huid bevorderd. Schoenen moeten een goede pasvorm hebben en nergens irritatie aan de voeten veroorzaken. Het voetbed moet zo gevormd zijn dat de druk bij het staan wordt verdeeld. Op blote voeten lopen wordt afgeraden. Regelmatige voetverzorging door een pedicure kan ook nuttig zijn, bijvoorbeeld om de teennagels te laten knippen en eelt te laten verwijderen. Daarnaast moeten het gevoel in de voet en de bloedtoevoer naar de voet regelmatig door een arts worden gecontroleerd.

Diagnose

De diagnose ‘diabetes mellitus' wordt gesteld bij abnormaal hoge bloedglucosespiegels. De bloedglucosespiegels worden vaak tijdens een volledige medische routinecontrole (check-up) gemeten. Jaarlijkse controle van de bloedglucosespiegels is vooral belangrijk bij ouderen, aangezien diabetes in deze leeftijdsgroep zeer vaak voorkomt. Iemand kan diabetes hebben zonder het te weten, iets wat vooral bij type-2-diabetes voorkomt. Een arts kan de bloedglucosespiegels ook meten als iemand meer dorst- of hongergevoelens heeft, vaker urineert, vaak infecties heeft of tekenen vertoont van een van de complicaties waarmee diabetes gepaard gaat.

Om de bloedglucosespiegels te meten wordt meestal 's ochtends, als de persoon nog nuchter is, een bloedmonster genomen. Het is echter ook mogelijk om het bloedmonster te nemen nadat de persoon heeft gegeten. Een zekere verhoging van de bloedglucosespiegel na de maaltijd is normaal, maar ook dan mag deze niet zeer hoog zijn. De bloedglucosespiegel in nuchtere toestand mag nooit hoger zijn dan 6 mmol/l en na een maaltijd mag de bloedglucosespiegel de 11 mmol/l niet overschrijden, want dan is er sprake van diabetes.

De arts kan ook de spiegel meten van een bepaald eiwit in het bloed, hemoglobine-A1c (ook wel ‘geglyceerde hemoglobine' genoemd). Dit onderzoek is mogelijk zinvol ter bevestiging van de diagnose bij volwassenen die slechts een licht verhoogde bloedglucosespiegel hebben (zie Diabetes mellitus: Controle van de behandeling). Echter vooral is de hemoglobine-A1c-concentratie een maat voor de bloedglucosespiegels over een langere periode.

In bepaalde omstandigheden kan een ander type bloedonderzoek, een orale glucosetolerantietest (GTT), worden uitgevoerd. Deze kan plaatsvinden als de arts zwangerschapsdiabetes vermoedt (zie Risicozwangerschappen: Zwangerschapscomplicaties), maar ook bij ouderen met diabetessymptomen die bij vasten normale bloedglucosespiegels hebben. Niettemin behoort deze methode niet tot de standaardonderzoeken voor diabetes. Bij dit onderzoek vast de betrokkene waarna een bloedmonster wordt genomen om de nuchtere bloedglucosespiegel te meten. Vervolgens drinkt de persoon een speciale oplossing die een grote standaardhoeveelheid glucose bevat. In de 2 tot 3 uur daarna worden diverse bloedmonsters genomen en onderzocht om te kijken of de bloedglucosespiegel abnormaal stijgt.

Behandeling

De behandeling van diabetes omvat een voedingsadvies, lichamelijke inspanning, voorlichting en in de meeste gevallen ook medicatie. Als iemand met diabetes de bloedglucosespiegels zorgvuldig reguleert, is de kans op complicaties kleiner. Het doel van de behandeling van diabetes is dan ook de bloedglucosespiegel zoveel mogelijk binnen de normale grenswaarden te houden. Ook behandeling van hoge bloeddruk en hoge cholesterolspiegels kan bepaalde complicaties van diabetes voorkomen, evenals dagelijks een kleine dosis acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine).

Diabetespatiënten hebben baat bij voorlichting over de ziekte, bij inzicht in de effecten van voeding en lichamelijke inspanning op hun bloedglucosespiegels en bij kennis van de manieren om complicaties te voorkomen. Een in diabetesvoorlichting gespecialiseerde verpleegkundige kan informatie verstrekken.

Mensen met diabetes moeten altijd een armbandje of kettinkje met medische informatie dragen om behandelaars op hun aandoening te attenderen. Dankzij deze informatie kan de behandelaar dan snel levensreddend ingrijpen, vooral bij verwondingen of veranderde geestestoestand.

Voor beide vormen van diabetes geldt dat juiste voeding uiterst belangrijk is. De arts geeft de patiënt adviezen over een gezonde, evenwichtige voeding en over methoden om een gezond lichaamsgewicht te handhaven. Veel mensen hebben baat bij een gesprek met een diëtist om een passend voedingsplan op te stellen.

Mensen met type-1-diabetes die een gezond gewicht handhaven, kunnen daarmee voorkomen dat ze grote doses insuline moeten gebruiken. Door handhaving van een gezond gewicht kunnen mensen met type-2-diabetes voorkomen dat ze medicatie moeten gebruiken. In het algemeen geldt dat mensen met diabetes niet te veel zoet voedsel mogen eten. Ook moeten ze proberen regelmatig te eten en de perioden tussen de maaltijden niet te lang te maken. Aangezien mensen met diabetes vaak ook hoge cholesterolspiegels hebben, is het belangrijk dat ze de hoeveelheid verzadigde vetten in de voeding beperken. Medicatie is soms ook nodig om de cholesterolspiegels in het bloed onder controle te houden.

Verder kan voldoende lichamelijke inspanning helpen om het juiste gewicht te handhaven en de bloedglucosespiegels binnen de normale waarden te houden.

Het is niet eenvoudig om te voorkomen dat de bloedglucosespiegels te hoog worden. Het grootste probleem bij strikte regulatie van de bloedglucosespiegels is een verhoogd risico van een te lage bloedglucosespiegel (hypoglykemie) (zie Hypoglykemie: Introductie). Hypoglykemie moet altijd met spoed worden behandeld. Binnen enkele minuten moet glucose worden toegediend om blijvende schade te voorkomen en de symptomen te verlichten. Meestal kan de diabetespatiënt dan suiker eten. Vrijwel iedere vorm van suiker werkt, hoewel glucose (dextrose of druivensuiker) sneller werkt dan gewone suiker (dat is meestal sucrose). Veel diabetespatiënten hebben glucosetabletten of pakjes glucosebevattende vloeistof bij zich. Andere mogelijkheden zijn het drinken van een glas melk (melk bevat lactose, een soort suiker), suikerwater of vruchtensap of het eten van gebak, fruit of ander zoet voedsel. In ernstigere situaties is het soms nodig dat glucose in een ader wordt geïnjecteerd.

Een andere behandelmethode van hypoglykemie maakt gebruik van glucagon. Glucagon kan in de spier worden geïnjecteerd en zorgt ervoor dat de lever al binnen enkele minuten grote hoeveelheden glucose afgeeft. Voor diabetespatiënten zijn er draagbare injectiesets met glucagon beschikbaar voor gebruik in noodsituaties.

Diabetische ketoacidose is eveneens een noodgeval, aangezien deze aandoening coma en overlijden tot gevolg kan hebben. Ziekenhuisopname is noodzakelijk, gewoonlijk op de afdeling voor intensieve zorg. De patiënt krijgt intraveneus grote hoeveelheden vloeistof toegediend met elektrolyten als natrium, kalium, chloride en fosfaat om de verliezen door overmatig urineren te compenseren en de acidose te bestrijden door correctie van de zuurgraad. Insuline wordt meestal intraveneus toegediend zodat het snel werkt en de dosis regelmatig kan worden bijgesteld. Om de paar uur worden de glucose-, keton- en elektrolytenwaarden gecontroleerd. De arts meet tevens de zuurgraad van het bloed. Soms zijn aanvullende behandelingen nodig om een hoge zuurgraad te corrigeren, maar meestal zorgen regulatie van de bloedglucosespiegel en aanvulling van elektrolyten er al voor dat het lichaam het normale zuur-basenevenwicht kan herstellen.

De behandeling van non-ketotisch hyperglykemisch hyperosmolair coma lijkt op die van diabetische ketoacidose. Vloeistoffen en elektrolyten moeten worden toegediend en de bloedglucosespiegel moet geleidelijk worden hersteld om plotselinge toevloed van vloeistof naar de hersenen te voorkomen. De bloedglucosespiegel is doorgaans met minder insuline te reguleren dan bij diabetische ketoacidose en er zijn geen ernstige problemen met de zuurgraad van het bloed.

Insulinetherapie

Mensen met type-1-diabetes hebben altijd insulinetherapie nodig, evenals veel mensen met type-2-diabetes. Insuline wordt geïnjecteerd en kan nog niet oraal worden toegediend aangezien deze stof in de maag wordt afgebroken. Er vinden echter wel experimenten plaats met nieuwe vormen van insuline, zoals een longspray en een orale vorm.

Insuline wordt geïnjecteerd in de onderhuidse vetlaag, meestal in de arm, dij of buikwand. Door kleine spuiten met zeer dunne naalden zijn de injecties vrijwel pijnloos. Voor mensen die geen naalden kunnen verdragen, kan een luchtpompje worden gebruikt om de insuline onder druk onder de huid te blazen. Een insulinepen met een houder voor insuline is vaak handig voor mensen die insuline moeten meenemen, vooral wanneer ze zichzelf dagelijks meermalen buitenshuis injecteren. De pen wordt in Nederland door vrijwel alle diabetespatiënten gebruikt. Daarnaast bestaat er nog een insulinepomp, die de insuline continu vanuit een reservoir injecteert via een dunne naald die blijvend in de huid is aangebracht. Extra insulinedoses kunnen op vooraf ingestelde tijden of indien nodig worden geïnjecteerd. De pomp biedt een betere benadering van de manier waarop het lichaam normaal insuline produceert. Voor sommige mensen biedt de pomp meer controle, maar anderen vinden het dragen van de pomp hinderlijk of krijgen zweertjes op de injectieplaats.

Insuline is beschikbaar in drie basisvormen, die ieder een verschillende werkingssnelheid en werkingsduur hebben. Kortwerkende insuline, zoals gewone insuline, is de vorm die snel en kort werkt. Insuline lispro en insuline aspart zijn kort werkende synthetische insuline en werken het snelst. Kortwerkende insuline wordt vaak gebruikt door mensen die zichzelf dagelijks diverse malen injecteren. Het middel wordt 15 tot 30 minuten voor de maaltijd geïnjecteerd, terwijl gewone insuline direct voor of vlak na de maaltijd wordt geïnjecteerd. De maximale activiteit wordt in 2 tot 4 uur bereikt en de werkingsduur is 6 tot 8 uur.

Middellangwerkende insuline (zoals isofane insulinesuspensie (NPH-insuline)) begint vanaf 1 tot 3 uur te werken, bereikt zijn maximale activiteit na 6 tot 10 uur en werkt 18 tot 26 uur lang. Dit type insuline kan 's ochtends worden gebruikt om het eerste deel van de dag te overbruggen of 's avonds om de nacht te overbruggen. Langwerkende insuline (zoals zinkinsuline met verlengde werking) heeft de eerste 6 uur nauwelijks effect, maar biedt 28 tot 36 uur bescherming. Insuline glargine en insuline detemir werken gelijkmatiger en zelfs meer dan 24 respectievelijk 20 uur.

Insulinepreparaten blijven bij kamertemperatuur maandenlang stabiel en kunnen daardoor worden meegenomen naar het werk of op vakantie. Insuline mag echter niet aan extreme temperaturen worden blootgesteld.

illustrative-material.figure-short 1

Insulinetherapie

Insulinetherapie

Het is ingewikkeld om te bepalen welk type insuline de voorkeur verdient. De volgende factoren worden daarbij in aanmerking genomen:

  • de mate waarin de persoon bereid en in staat is om de bloedglucosespiegels te meten en de insulinedosering aan te passen
  • hoe gevarieerd de dagelijkse activiteiten van de persoon zijn
  • hoe snel de persoon kennis en inzicht over de aandoening verwerft
  • hoe stabiel de bloedglucosespiegels over de gehele dag genomen en van dag tot dag zijn.

De eenvoudigste gebruiksmethode is één dagelijkse injectie met een middellangwerkend type insuline. Hierbij zijn de bloedglucosespiegels echter het slechtst te reguleren en deze methode heeft dan ook zelden de voorkeur. Betere regulatie is mogelijk door combinatie van twee soorten insuline: snelwerkende en middellangwerkende insuline in één ochtenddosis. Deze combinatie vereist meer vaardigheid, maar biedt de persoon wel meer mogelijkheden om de bloedglucosespiegels aan te passen. Een tweede injectie met één of beide typen insuline kan bij het avondeten of voor het slapengaan worden gegeven. De beste regulatie is meestal mogelijk door injectie van middellangwerkende of langwerkende insuline 's ochtends en/of 's avonds, in combinatie met een aantal extra injecties snelwerkende insuline in de loop van de dag. Bij veranderende insulinebehoefte is aanpassing mogelijk. Hoewel deze methode de meeste kennis van de aandoening en aandacht voor de bijzonderheden van de behandeling vereist, beschouwt men dit meestal als de beste optie voor mensen die met insuline worden behandeld.

Sommige mensen, vooral ouderen, gebruiken elke dag dezelfde dosis insuline. Anderen passen de insulinedosis dagelijks aan, afhankelijk van hun voeding, lichamelijke inspanning en bloedglucosepatronen. In de loop van de tijd kan de behoefte aan insuline bovendien veranderen doordat het gewicht van de patiënt verandert of door emotionele stress of ziekte, vooral infecties.

Bij sommige mensen ontstaat op den duur insulineresistentie. Doordat geïnjecteerde insuline niet geheel gelijk is aan de door het lichaam geproduceerde insuline, kan het lichaam antilichamen tegen de insuline vormen. Deze antilichamen verstoren de werking van de insuline, zodat een patiënt met insulineresistentie zeer hoge doses moet gebruiken. Door het gebruik van menselijke insuline is de insulineresistentie afgenomen.

Injecties met insuline kunnen de huid en de onderhuidse weefsels aantasten. In zeldzame gevallen kan een allergische reactie optreden met pijn en een branderig gevoel, gevolgd door roodheid, jeuk en zwelling rond de plaats van injectie gedurende enkele uren na de injectie. Vaker komt het voor dat de injecties vetafzetting veroorzaken waardoor de huid er hobbelig uitziet. Ook komt er vetafbraak voor, wat putjes in de huid veroorzaakt. Veel mensen trachten deze problemen te voorkomen door de injectieplaatsen af te wisselen, bijvoorbeeld de eerste dag de dij, de tweede dag de maag en de derde dag de arm.

Orale bloedglucoseverlagende middelen (hypoglycaemica)

Orale bloedglucoseverlagende middelen (hypoglycaemica) kunnen de bloedglucosespiegels bij mensen met type-2-diabetes vaak afdoende verlagen. Deze middelen werken echter niet bij type-1-diabetes. Er zijn verschillende typen bloedglucoseverlagende middelen. Sulfonylureumderivaten (zoals glibenclamide Handelsnaam
Daonil
) en meglitiniden (zoals repaglinide Handelsnaam
Novonorm
) stimuleren de alvleesklier om meer insuline te produceren (insulinesecretagogeen). Biguaniden (zoals metformine Handelsnaam
Glucophage
) en thiazolidinedionen (bijvoorbeeld rosiglitazon Handelsnaam
Avandia
) hebben geen invloed op de afgifte van insuline maar versterken de reactie van het lichaam op het eigen insuline. De arts kan een van deze middelen alleen voorschrijven of in combinatie met een sulfonylureumpreparaat. De werking van nog andere typen glucosidaseremmers, zoals acarbose Handelsnaam
Glucobay
, is gebaseerd op vertraging van de glucoseopname door de darmen.

Orale bloedglucoseverlagende middelen worden gewoonlijk aan type-2-diabetespatiënten voorgeschreven. Dit gebeurt als de bloedglucosespiegels door voedingsadvies en lichamelijke inspanning niet voldoende worden verlaagd. Bij deze geneesmiddelen kan soms worden volstaan met één dosis per dag, 's ochtends. Sommige patiënten hebben echter twee of drie doses nodig. Mocht dit niet voldoende zijn, dan kunnen er meerdere typen geneesmiddelen oraal worden ingenomen. Als de bloedglucosespiegel niet voldoende met orale bloedglucoseverlagende middelen wordt gereguleerd, kan het nodig zijn injecties met insuline toe te dienen, alleen of in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen.

klasse

GENEESMIDDEL

aantal doses per dag

enkele bijwerkingen

biguaniden

metformine Handelsnaam
Glucophage

2-3

diarree; leverinsufficiëntie (zelden)

metformine Handelsnaam
Glucophage
met vertraagde afgifte

1-2

sulfonylureumderivaten

glimepiride Handelsnaam
Amaryl

glipizide Handelsnaam
Glibenese

glibenclamide Handelsnaam
Daonil
(glyburide)

gemicroniseerde glibenclamide Handelsnaam
Daonil

tolbutamide Handelsnaam
Rastinon

1

1-2

1-2

1-2

1-2

gewichtstoename; langdurige hypoglykemie

meglitiniden

nateglinide Handelsnaam
Starlix

repaglinide Handelsnaam
Novonorm

3

3

gewichtstoename

thiazolidinedionen

pioglitazon Handelsnaam
Actos

rosiglitazon Handelsnaam
Avandia

1

1-2

gewichtstoename; vocht vasthouden (oedeem)

glucosidaseremmers

acarbose Handelsnaam
Glucobay

miglitol

3

3

diarree; buikpijn; opgezette maag en/of buik

Controle van de behandeling

Controle van de bloedglucosespiegel is een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling van diabetes. Mensen met diabetes moeten hun voeding, lichamelijke inspanning en medicijngebruik aanpassen om de bloedglucosespiegels te reguleren. Controle van bloedglucosespiegels levert de benodigde informatie voor die aanpassingen. Het is uiterst riskant om te wachten tot symptomen van te lage of te hoge bloedglucosespiegels ontstaan.

Tal van zaken kunnen invloed hebben op de bloedglucosespiegels: voeding, lichamelijke inspanning, stress, medicatie en zelfs het tijdstip. Nadat iemand voedsel heeft gegeten dat zonder dat hij dit wist, rijk was aan koolhydraten, kunnen de bloedglucosespiegels sterk stijgen. Lichamelijke inspanning kan de bloedglucosespiegels sterk doen dalen waardoor extra suiker moet worden gegeten. Stijging van de bloedglucosespiegels kan worden veroorzaakt door emotionele stress, een infectie en tal van geneesmiddelen. De bloedglucosespiegels stijgen bij veel mensen in de vroege ochtend aangezien dan bepaalde hormonen worden afgegeven (groeihormoon en corticosteroïden), het zogeheten ‘dawn-fenomeen'. Een te sterke stijging kan ook optreden als het lichaam glucose afgeeft als reactie op lage bloedglucosespiegels (het Somogyi-effect).

De bloedglucosespiegels kunnen gemakkelijk thuis of waar dan ook worden bepaald. Meestal wordt met een klein apparaatje in de vingertop geprikt zodat een druppel bloed wordt verkregen. Het apparaatje bevat een zeer kleine naald die in de vinger kan worden geprikt of in een apparaat met springveermechanisme kan worden geplaatst. Hiermee wordt de naald snel en gemakkelijk door de huid geprikt. De meeste diabetespatiënten ervaren de prik als vrijwel pijnloos. Vervolgens wordt een druppel bloed op een strip met reagens geplaatst. De strip reageert op glucose door een chemische reactie. De veranderingen in de strip worden door een apparaat afgelezen en de resultaten worden digitaal weergegeven. Bij de meeste van deze apparaten geschiedt de bepaling van de reactietijd en het lezen van het resultaat automatisch. Deze apparaten zijn kleiner dan een pak speelkaarten.

Er is een nieuw apparaat (in Nederland per eind 2004 echter nog niet vrij beschikbaar) dat de bloedglucosespiegel via de huid afleest zonder dat er een druppel bloed nodig is. Dit apparaat, dat als een polshorloge wordt gedragen, kan de bloedglucosespiegel om de 15 minuten meten. Het ingebouwde alarm is zo instelbaar dat een geluidssignaal kan worden afgegeven wanneer de bloedglucosespiegels te laag of te hoog worden. Nadelen van dit apparaat zijn dat het periodiek met een bloedtest moet worden gecontroleerd, dat het huidirritatie kan veroorzaken en dat het vrij groot is.

Diabetespatiënten dienen hun bloedglucosespiegels te noteren en aan de arts of diabetesverpleegkundige te melden zodat deze kunnen adviseren over het aanpassen van de dosis insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen. Veel mensen kunnen leren om hun insulinedosis aan te passen indien dat nodig is.

Hoewel urine ook op de aanwezigheid van glucose kan worden onderzocht, is urineonderzoek geen goede manier om de behandeling te controleren of om de therapie bij te stellen. Urineonderzoek kan namelijk misleidend zijn omdat de glucoseconcentratie in de urine niet altijd een getrouw beeld van de huidige bloedglucosespiegel geeft. Bloedglucosespiegels kunnen zeer laag of tamelijk hoog worden zonder dat er een verandering in de glucoseconcentratie in de urine optreedt.

De arts kan de behandeling controleren met behulp van het bloedonderzoek hemoglobine-A1c. Wanneer de bloedglucosespiegels hoog zijn, treden er veranderingen op in het hemoglobine (het eiwit dat zuurstof in het bloed transporteert). Deze veranderingen zijn rechtevenredig met de bloedglucosespiegel over een langere periode. Daardoor toont de hemoglobine-A1c-bepaling, in tegenstelling tot de bloedglucosebepaling (die de waarde op een bepaald moment aangeeft), aan of de bloedglucosespiegels over de voorafgaande weken goed zijn gereguleerd. De normale waarde voor hemoglobine-A1c is lager dan 6%. Diabetespatiënten halen dergelijke waarden zelden, maar door strikte regulatie kunnen ze worden benaderd. Waarden boven 8% duiden op gebrekkige regulatie en boven 9% is de regulatie zeer slecht. De meeste in diabetesbehandeling gespecialiseerde artsen raden een bepaling van hemoglobine-A1c om de drie maanden aan. Fructosamine, een geglyceerd aminozuur, is eveneens bruikbaar voor meting van glucoseregulatie over een aantal weken.

Experimentele behandelingen

De resultaten van experimentele behandelingen voor type-1-diabetes lijken eveneens veelbelovend. Bij één van deze experimentele behandelingen worden insulineproducerende cellen in lichaamsorganen geïmplanteerd. Deze procedure wordt echter nog niet standaard uitgevoerd, aangezien toediening van immunosuppressiva noodzakelijk is om afstoting van de geïmplanteerde cellen door het lichaam te voorkomen. Nieuwe technieken kunnen onderdrukking van het immuunsysteem overbodig maken.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer