MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Non-hodgkinlymfomen

Non-hodgkinlymfomen is een verzameling van verschillende vormen van kanker die uit B- of T-lymfocyten ontstaan.

Deze groep kwaadaardige ziekten bestaat uit meer dan 20 verschillende aandoeningen die er onder de microscoop allemaal verschillend uitzien, verschillende celpatronen vertonen en een verschillend verloop hebben. De meeste non-hodgkinlymfomen (85%) ontstaan uit B-lymfocyten; minder dan 15% ontstaat uit T-lymfocyten. Non-hodgkinlymfomen komen vaker voor dan de ziekte van Hodgkin. In Nederland worden elk jaar 2200 nieuwe gevallen ontdekt. Het aantal nieuwe gevallen neemt nog verder toe, vooral onder ouderen en mensen bij wie het immuunsysteem niet goed functioneert. Mensen die risico lopen, zijn patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan en sommige patiënten die geïnfecteerd zijn met het humaan-immunodeficiëntievirus (HIV).

De precieze oorzaak van de non-hodgkinlymfomen is niet bekend, maar er zijn sterke aanwijzingen dat virussen een rol spelen bij enkele van de minder vaak voorkomende vormen van non-hodgkinlymfoom. Een zeldzame vorm van een snel voortschrijdend non-hodgkinlymfoom, die voorkomt in het zuiden van Japan en het Caribische gebied, wordt mogelijk veroorzaakt door infectie met het humaan T-celleukemievirus 1 (HTLV-1), een retrovirus dat op HIV lijkt. Het Epstein-Barr-virus is de oorzaak van veel gevallen van het Burkitt-lymfoom, een ander type non-hodgkinlymfoom.

illustrative-material.sidebar 1

Zeldzame non-hodgkinlymfomen

Mycosis fungoides is een zeldzaam, aanhoudend, langzaam groeiend non-hodgkinlymfoom. De meeste patiënten die dit lymfoom krijgen, zijn ouder dan 50 jaar. De ziekte ontstaat uit rijpe T-lymfocyten en tast als eerste de huid aan. Mycosis fungoides begint zo sluipend en groeit zo langzaam dat dit lymfoom aanvankelijk niet wordt opgemerkt. De ziekte veroorzaakt een langdurige, jeukende huiduitslag, die soms beperkt blijft tot een kleine, verdikte, jeukende huidplek waaruit later knobbels ontstaan en die zich langzaam verspreidt. Bij sommige patiënten gaat mycosis fungoides over in een vorm van leukemie (het Sézary-syndroom). Bij andere patiënten breidt de ziekte zich uit tot de lymfeklieren en andere organen. In een vroeg stadium is deze aandoening zelfs met een biopsie moeilijk te herkennen. In een later stadium zijn in een huidbiopt wel lymfoomcellen zichtbaar.

De verdikte huidgedeelten worden met een vorm van bestraling behandeld, ‘bètastralen' genaamd, of met zonlicht en corticosteroïden. De jeuk kan met direct op de huid aangebrachte stikstofmosterd worden behandeld, waardoor ook de aangetaste huidgedeelten kleiner worden. Ook interferon kan helpen bij het bestrijden van de symptomen. Chemotherapie kan nodig zijn als de aandoening zich naar de lymfeklieren of de inwendige organen uitbreidt. Zonder behandeling is de levensverwachting van de meeste mensen 7 tot 10 jaar vanaf het moment dat de diagnose gesteld is. Met behandeling geneest de patiënt niet, maar wordt de ziekte verder afgeremd.

Het Burkitt-lymfoom is een zeer snel groeiend non-hodgkinlymfoom dat uitgaat van B-lymfocyten. Het Burkitt-lymfoom kan op elke leeftijd ontstaan, maar komt meestal voor bij kinderen en jonge volwassenen, vooral bij jongens. In tegenstelling tot andere lymfomen is het Burkitt-lymfoom geografisch gebonden: het komt hetmeest voor in Midden-Afrika en maar zelden in de westerse wereld. Dit lymfoom wordt veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus, een virus dat niet besmettelijk lijkt te zijn. Het wordt vaker gezien bij aidspatiënten.

Het Burkitt-lymfoom groeit en verspreidt zich snel, meestal naar het beenmerg, het bloed en het centrale zenuwstelsel. Wanneer het zich verspreidt, ontstaan vaak zwakte en vermoeidheid. In de lymfeklieren en de buikorganen kunnen ophopingen van grote aantallen lymfoomcellen ontstaan, waardoor deze klieren en organen opzetten. Lymfoomcellen kunnen de dunne darm infiltreren en daar een afsluiting of bloeding veroorzaken. De hals en de kaak kunnen opzetten, wat soms pijnlijk is. Voor het stellen van de diagnose wordt een biopsie van het abnormale weefsel verricht. Verder wordt onderzoek uitgevoerd om vast te stellen hoever de ziekte zich heeft verspreid (stagering).

Zonder behandeling heeft het Burkitt-lymfoom een fatale afloop. Het kan nodig zijn aangetaste delen van de darm operatief te verwijderen om bloeding, afsluiting of scheuring van de darm te voorkomen. Met intensieve chemotherapie geneest 70 tot 80% van de patiënten als de ziekte zich niet verspreid heeft. De prognose is veel slechter als het lymfoom zich ten tijde van de diagnose heeft verspreid tot in het beenmerg, het bloed of het centrale zenuwstelsel.

Symptomen

Het eerste symptoom is een vaak pijnloze vergroting van lymfeklieren in de hals, de oksel of de lies. Vergrote lymfeklieren in de borstkas kunnen tegen de luchtwegen drukken, waardoor hoesten en ademhalingsmoeilijkheden ontstaan. Vergrote lymfeklieren diep in de buik kunnen tegen verschillende organen drukken, waardoor verminderde eetlust, obstipatie, buikpijn of steeds dikker wordende benen kunnen ontstaan.

Sommige lymfomen kunnen zich in de bloedbaan en het beenmerg manifesteren, waardoor symptomen ontstaan als gevolg van een tekort aan rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes. Bij een tekort aan rode bloedcellen kan bloedarmoede ontstaan, waardoor de patiënt moe en kortademig kan zijn en een bleke huid kan hebben. Een tekort aan witte bloedcellen kan tot infecties leiden. Bij te weinig bloedplaatjes kunnen gemakkelijk blauwe plekken en bloedingen ontstaan. Non-hodgkinlymfomen dringen ook vaak het beenmerg, het maag-darmkanaal, de huid en soms het zenuwstelsel binnen, waardoor een scala aan symptomen kan ontstaan. Sommige patiënten hebben voortdurend koorts zonder dat daar een duidelijke oorzaak voor is, de zogeheten ‘onbegrepen koorts'. Dit duidt er vaak op dat de ziekte in een vergevorderd stadium is.

Bij kinderen worden de eerste symptomen (bloedarmoede, huiduitslag en neurologische symptomen als zwakte en abnormale sensaties) vaak veroorzaakt door infiltratie van lymfoomcellen in het beenmerg, het bloed, de huid, de darmen, de hersenen en het ruggenmerg. De lymfeklieren die opzetten, liggen vaak diep, met als gevolg vochtophopingen rond de longen (waardoor ademhalingsmoeilijkheden ontstaan), druk op de darmen (met als gevolg slechte eetlust en braken) en afgesloten lymfevaten (waardoor vocht achterblijft, wat vooral aan de armen en benen opvalt).

illustrative-material.table-short 3

SYMPTOMEN VAN NON‑HODGKINLYMFOOM

symptomen

oorzaak

ademhalingsmoeilijkheden, opgezwollen gezicht

vergrote lymfeklieren in de borstkas

verlies van eetlust, ernstige obstipatie, buikpijn of opgezwollen buik

vergrote lymfeklieren in de buik

toenemend oedeem van de benen

afgesloten lymfevaten in de lies of de buik

gewichtsverlies, diarree, malabsorptie (stoornissen bij de spijsvertering en de opname van voedingsstoffen in het bloed)

infiltratie van de dunne darm

vochtophoping rond de longen (pleura-effusie)

afgesloten lymfevaten in de borstkas

verdikte, donkere, jeukende huidplekken

infiltratie van de huid

gewichtsverlies, koorts, nachtzweten

verspreiding van de ziekte door het gehele lichaam

anemie (te weinig rode bloedcellen)

bloeding in het maag-darmkanaal, vernietiging van rode bloedcellen door een vergrote milt of abnormale antilichamen, vernietiging van het beenmerg door infiltratie van het lymfoom, onvermogen van het beenmerg tot aanmaak van voldoende rode bloedcellen als gevolg van geneesmiddelen of bestraling

vatbaarheid voor ernstige bacteriële infecties

infiltratie van het beenmerg en de lymfeklieren waardoor minder antilichamen worden geproduceerd

Diagnostisch onderzoek en classificatie

Er wordt een biopsie van een vergrote lymfeklier uitgevoerd om de diagnose ‘non-hodgkinlymfoom' te kunnen stellen en deze ziekte te kunnen onderscheiden van de ziekte van Hodgkin en andere aandoeningen die vergrote lymfeklieren veroorzaken.

Hoewel er meer dan 20 verschillende ziekten zijn die onder de noemer ‘non-hodgkinlymfoom' vallen, worden deze ziekten soms in drie brede categorieën ondergebracht. ‘Indolente lymfomen' worden gekenmerkt door een overlevingsduur van vele jaren, zelfs als de patiënt niet wordt behandeld. ‘Agressieve lymfomen' worden gekenmerkt door een overlevingsduur van enkele maanden wanneer de patiënt onbehandeld blijft. ‘Zeer agressieve lymfomen' worden gekenmerkt door een overlevingsduur van slechts enkele weken wanneer de patiënt onbehandeld blijft. Hoewel de meeste non-hodgkinlymfomen bij mensen van middelbare leeftijd en ouder voorkomen, kunnen ook kinderen en jongvolwassenen een lymfoom krijgen. Bij hen zijn de lymfomen vaak agressiever van aard.

Stagering

Bij veel patiënten met een non-hodgkinlymfoom is de ziekte al wijd verspreid wanneer de diagnose wordt gesteld. Bij slechts 10 tot 30% van de patiënten is de ziekte beperkt tot een bepaald gebied. Bij patiënten met een non-hodgkinlymfoom wordt het stadium op dezelfde wijze vastgesteld als bij de ziekte van Hodgkin. (zie Lymfomen: Stagering)

Verder wordt vrijwel altijd een beenmergbiopsie uitgevoerd.

Behandeling en prognose

Vrijwel alle patiënten hebben baat bij behandeling. Sommige patiënten kunnen volledig genezen, bij andere kan het leven door de behandeling worden verlengd en de symptomen jarenlang worden verlicht. De kans op genezing of langdurige overleving is afhankelijk van het type non-hodgkinlymfoom en het stadium van de ziekte op het moment dat de behandeling begint. Het is wat paradoxaal dat indolente lymfomen meestal goed op behandeling reageren door in remissie te gaan (waarbij de ziekte onder controle is), vaak gevolgd door een langdurige overleving, maar dat de patiënt meestal niet geneest. Patiënten met een agressief of een zeer agressief non-hodgkinlymfoom, die meestal zeer intensief moeten worden behandeld om remissie te bereiken, hebben daarentegen een goede kans op genezing.

Non-hodgkinlymfoom stadium I en II: patiënten met een indolent lymfoom in een van de eerste stadia (stadium I en II) worden vaak behandeld met bestraling van de plaats van het lymfoom en het omringende gebied. Met deze aanpak kan 20 tot 30% van de patiënten langdurig in remissie komen; zij zijn waarschijnlijk genezen. Patiënten met een agressief of zeer agressief lymfoom in een zeer vroeg stadium moeten met combinatiechemotherapie worden behandeld, vaak aangevuld met plaatselijke bestraling. Met deze aanpak geneest 70 tot 90% van de patiënten.

Non-hodgkinlymfoom stadium III en IV: vrijwel alle patiënten met een indolent lymfoom zijn in stadium III of IV van de ziekte. Deze patiënten hoeven niet altijd te worden behandeld. Wel worden ze nauwgezet onder controle gehouden om complicaties die op een sneller verloop van de ziekte kunnen duiden zo snel mogelijk op te merken. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten met een indolent lymfoom in een vergevorderd stadium die snel worden behandeld langer in leven blijven. Als de ziekte zich sneller begint te ontwikkelen, zijn er veel behandelmogelijkheden.

Behandeling kan bestaan uit chemotherapie met één geneesmiddel of een combinatie van verschillende middelen. Geen enkele behandeling geniet duidelijk de voorkeur en de keuze van de behandeling wordt beïnvloed door de uitgebreidheid van de ziekte en de symptomen van de patiënt. Behandeling brengt meestal remissie tot stand, maar de gemiddelde remissieduur varieert van 2 tot 4 jaar. De beslissing over de behandeling na een terugval (relaps) hangt ook weer af van de uitgebreidheid van de ziekte en de symptomen. Na een eerste terugval duren perioden met remissies vaak minder lang.

Er zijn tegenwoordig veel nieuwe behandelingen beschikbaar voor indolente lymfomen. Een van die behandelingen bestaat uit toediening van monoklonale antilichamen, die zich aan lymfoomcellen hechten en deze cellen doden. Deze antilichamen (immunoglobulinen), zoals rituximab Handelsnaam
Mabthera
, worden intraveneus gegeven. Soms worden monoklonale antilichamen zodanig bewerkt dat ze radioactieve deeltjes of giftige chemische stoffen rechtstreeks mee kunnen voeren naar kankercellen in verschillende delen van het lichaam. Onzeker is nog of met deze monoklonale antilichamen patiënten met een non-hodgkinlymfoom kunnen worden genezen of dat er betere resultaten kunnen worden bereikt wanneer monoklonale antilichamen met chemotherapie worden gecombineerd, maar de eerste resultaten zijn buitengewoon hoopvol.

Een andere nieuwe benadering van de behandeling van patiënten met een indolent non-hodgkinlymfoom bestaat uit vaccinatie van de patiënt met eiwitten afkomstig uit het eigen lymfoom. Het immuunsysteem van de patiënt herkent deze eiwitten als vreemde stoffen en bestrijdt het lymfoom dan op vergelijkbare wijze als infecties worden bestreden.

Patiënten met een agressief of zeer agressief non-hodgkinlymfoom in stadium III of IV worden onmiddellijk behandeld met combinatiechemotherapie. Er zijn veel potentieel werkzame combinaties van chemotherapeutische middelen beschikbaar. Deze combinaties krijgen vaak een naam die wordt gevormd door de beginletter van elk van de middelen waar de combinatie uit bestaat. Eén van de oudste en nog steeds meest gebruikte combinaties heet bijvoorbeeld ‘CHOP' (cyclofosfamide, (hydroxy) doxorubicine Handelsnaam
Adriblastina
Caelyx
, vincristine Handelsnaam
Oncovin
(oncovin) en prednison). Ongeveer 50% van de patiënten met een agressief of zeer agressief non-hodgkinlymfoom in een vergevorderd stadium geneest na een CHOP-behandeling. Met nieuwe combinaties van geneesmiddelen is het genezingspercentage niet veel hoger geworden. Chemotherapie veroorzaakt vaak een daling van de aantallen verschillende bloedcellen, maar de behandeling wordt soms beter verdragen als speciale eiwitten (‘groeifactoren' genaamd) worden toegediend om de groei en de ontwikkeling van bloedcellen te stimuleren. Bij sommige patiënten met een agressief of een zeer agressief non-hodgkinlymfoom wordt chemotherapie tegenwoordig gecombineerd met monoklonale antilichamen. Door bijvoorbeeld CHOP met rituximab Handelsnaam
Mabthera
te combineren, kan het resultaat beter zijn dan met alleen CHOP, maar dit soort behandelingen is nog in onderzoek.

Chemotherapie in de gebruikelijke doseringen is van betrekkelijk weinig waarde wanneer zich een terugval voordoet. Veel patiënten met een agressief of zeer agressief lymfoom in een vergevorderd stadium die een terugval krijgen, worden behandeld met intensieve chemotherapie in combinatie met ‘autologe stamceltransplantatie' (zie Transplantatie: Stamceltransplantatie), waarbij eigen stamcellen van de patiënt worden gebruikt. Met deze behandeling kan tot 40% van de patiënten worden genezen. Bij sommige stamceltransplantaties bij patiënten met een agressief of zeer agressief non-hodgkinlymfoom worden stamcellen gebruikt van een al dan niet verwante donor met een overeenkomstig weefseltype (‘allogene transplantatie'), maar deze vorm van transplantatie kent een groter risico van complicaties.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Introductie

Volgende: Ziekte van Hodgkin

Illustraties
Tabellen
Disclaimer