MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Infectie met het humaan-immunodeficiëntievirus (HIV) is een infectie die wordt veroorzaakt door één van de twee HIV-virussen: HIV-1 of HIV-2. De vernietiging van bepaalde typen witte bloedcellen, ‘lymfocyten' genaamd, door deze virussen wordt steeds ernstiger. Lymfocyten vormen een belangrijk onderdeel van het afweersysteem van het lichaam. (zie Biologie van het afweersysteem: Lymfocyten)

Wanneer lymfocyten worden vernietigd, wordt het lichaam gevoelig voor een aanval door veel andere infectieuze organismen. Veel van de complicaties van een HIV-infectie, waaronder overlijden, zijn meestal het gevolg van deze andere infecties en niet van de HIV-infectie zelf.

Acquired immune deficiency syndrome (aids) is de ernstigste vorm van HIV-infectie. De diagnose ‘aids' wordt gesteld wanneer zich bij iemand met HIV-infectie ten minste één complicerende ziekte ontwikkelt of zijn weerstand tegen infectie aanzienlijk afneemt, zoals vastgesteld aan de hand van een laag aantal CD4+-lymfocyten.

HIV-infectie en aids hebben epidemische vormen aangenomen. Eind december 2000 waren er in de Verenigde Staten meer dan 770.000 gevallen van aids en 448.000 sterfgevallen door aids gemeld. In Nederland was in de periode 1987-2003 het cumulatieve aantal aidsdiagnosen 6076 en het cumulatief aantal sterfgevallen door aids 3978 (t/m 2002). Aan het eind van 2000 waren wereldwijd 36 miljoen mensen met HIV geïnfecteerd. In delen van Afrika is meer dan 30% van de volwassenen (tussen 15 en 45 jaar oud) geïnfecteerd. Een hele generatie dreigt zo verloren te gaan.

Infecties met HIV-1 en HIV-2 zijn ernstig en treden meestal in verschillende regio's op. HIV-1 komt het meest voor op het westelijk halfrond, in Europa, Azië en Centraal-, Zuid- en Oost-Afrika. HIV-2 komt algemeen voor in West-Afrika, hoewel daar ook veel mensen met HIV-1 zijn geïnfecteerd.

Overdracht van infectie

Voor overdracht van HIV is contact nodig met een lichaamsvloeistof die het virus of geïnfecteerde cellen bevat. HIV kan in bijna elke lichaamsvloeistof voorkomen, maar overdracht vindt meestal plaats via bloed, sperma, vaginale afscheiding en moedermelk. Lage concentraties HIV zijn ook aanwezig in traanvocht, urine en speeksel. Overdracht via deze vloeistoffen komt echter uiterst zelden voor.

HIV wordt op de volgende manieren overgedragen:

  • seksueel contact met een geïnfecteerde persoon, waarbij het slijmvlies dat de mond, vagina, penis of endeldarm bekleedt met besmette lichaamsvloeistoffen in aanraking komt (bij onveilig vrijen)
  • injectie of infusie van besmet bloed, zoals bij bloedtransfusies, gemeenschappelijk gebruik van naalden of een prikaccident met een met HIV besmette naald
  • overdracht van het virus van een geïnfecteerde moeder op een kind vóór of tijdens de geboorte of na de geboorte via de moedermelk.

Vatbaarheid voor HIV-infectie neemt toe wanneer de huid of de slijmvliezen beschadigd raken (zelfs bij minimale beschadiging), zoals mogelijk is bij zeer heftige vaginale of anale penetratie. Het risico van seksuele overdracht van HIV is groter als een van de partners herpes, syfilis of een andere seksueel overdraagbare aandoening (soa) heeft die huidbeschadigingen of ontsteking van de genitaliën veroorzaakt. HIV kan echter ook worden overgedragen als geen van de partners een andere soa of duidelijke huidbeschadigingen heeft. Overdracht van HIV kan ook plaatsvinden bij orale seks, hoewel dit veel minder vaak gebeurt dan bij vaginale of anale geslachtsgemeenschap.

In de Verenigde Staten, Europa en Australië werd HIV tot voor kort voornamelijk overgedragen door homoseksueel contact tussen mannen en door gemeenschappelijk gebruik van naalden door drugsgebruikers, maar overdracht door heteroseksueel contact neemt snel toe. In 2000 deed 42% van de nieuwe HIV-infecties in de Verenigde Staten zich bij homoseksuele mannen voor, 33% bij heteroseksuele mannen en vrouwen en 25% bij gebruikers van intraveneuze drugs. In Nederland kwam in 2002 46% van de HIV-infecties voor bij homo- en biseksuele mannen en 38% bij heteroseksuele mannen en vrouwen. Het aandeel van injecterende druggebruikers was 0,7% en van 12% was de wijze van besmetting onbekend. HIV-overdracht in Afrika, het Caribisch gebied en Azië treedt vooral op tussen heteroseksuelen en HIV-infectie komt er evenveel voor onder mannen als onder vrouwen. Eind 2001 was 12% van de volwassenen aidspatiënten in Nederland vrouw. HIV-infectie neemt onder vrouwen sneller toe dan onder mannen. In gebieden van de Verenigde Staten waar HIV-infectie wordt gerapporteerd, doet 31% van de nieuwe HIV-infecties zich bij vrouwen voor. Tot 1992 werden de meeste Amerikaanse vrouwen met HIV geïnfecteerd door injectie van drugs met besmette naalden. In 2000 raakte 75% van de vrouwelijke patiënten door seksueel contact geïnfecteerd.

Iemand die werkzaam is in de gezondheidszorg en zich per ongeluk prikt aan een met HIV besmette naald, heeft een risico van ongeveer 1 op 300 om met HIV te worden besmet. Het risico neemt toe als de naald diep binnendringt of als er besmet bloed wordt geïnjecteerd. Als geïnfecteerde vloeistof in de mond of ogen spat, is de kans 1 op 1000 dat er infectie ontstaat. Aangeraden wordt zo snel mogelijk een combinatie van antiretrovirale middelen in te nemen. Dit lijkt het risico van infectie wel te verkleinen, maar niet uit te sluiten.

Mensen met hemofilie hebben vaak infusies van volbloed of andere bloedproducten nodig. Vóór 1985 werden over de hele wereld veel hemofiliepatiënten met HIV geïnfecteerd doordat ze bloedproducten ontvingen die met HIV waren besmet. Aids werd de voornaamste doodsoorzaak onder deze mensen. Sinds 1985 wordt al het bloed dat wordt gedoneerd, getest op HIV en, wanneer mogelijk, worden sommige bloedproducten verhit om het risico van HIV-infectie te elimineren. In Nederland zijn vóór 1985 zeer weinig mensen door bloedproducten met HIV besmet geraakt. Het huidige risico van HIV-infectie door een enkele bloedtransfusie wordt op minder dan 1 op 500.000 geschat.

Bij een groot aantal vrouwen heeft een HIV-infectie op de vruchtbare leeftijd geleid tot HIV-infecties bij kinderen. (zie Virusinfecties: Overdracht van infectie)

Bij ongeveer 25 tot 35% van de zwangerschappen bij HIV-geïnfecteerde vrouwen wordt het virus via de placenta overgebracht op de foetus of, wat vaker voorkomt, bij de geboorte tijdens de passage door het geboortekanaal. Zuigelingen die borstvoeding krijgen, kunnen via de moedermelk met HIV worden geïnfecteerd. Omdat deze besmettingen tijdens de geboorte en via de moedermelk veelal kunnen worden voorkomen, worden alle zwangere vrouwen in Nederland getest op HIV. Een klein aantal kinderen wordt door seksueel misbruik met HIV besmet.

HIV wordt niet door oppervlakkig contact overgebracht en ook niet door nauw, niet-seksueel contact op het werk, op school of thuis. Er zijn geen gevallen bekend waarbij HIV werd overgedragen door hoesten of niezen van een geïnfecteerde persoon of door een muggenbeet. Overdracht van HIV door een geïnfecteerde arts of tandarts op een patiënt is uiterst zeldzaam.

illustrative-material.sidebar 1

Het risico van HIV-overdracht bij verschillende seksuele activiteiten

geen risico (tenzij zweren aanwezig zijn)

  • kussen zonder vermenging van speeksel
  • lichamelijk contact als wrijven en massage
  • gebruik van seksuele hulpmiddelen die niet door anderen worden gebruikt
  • door een partner worden bevredigd, zonder contact met sperma of vaginaal vocht
  • samen baden en douchen
  • contact van intacte huid met feces of urine
theoretisch risico (uiterst klein risico tenzij zweren aanwezig zijn)
  • kussen met vermenging van speeksel
  • orale seks uitgevoerd bij een man (geen ejaculatie, met of zonder een condoom)
  • orale seks uitgevoerd bij een vrouw (met bescherming)
  • oraal-anaal contact
  • vaginale of anale penetratie met de vinger, met of zonder een handschoen
  • gebruik van seksuele hulpmiddelen die ook door anderen worden gebruikt, maar gedesinfecteerd zijn
laag risico
  • orale seks uitgevoerd bij een man (met ejaculatie, met of zonder doorslikken van sperma)
  • orale seks uitgevoerd bij een vrouw (zonder bescherming)
  • vaginale of anale gemeenschap (met correct gebruik van een condoom)
  • gebruik van seksuele hulpmiddelen die ook door anderen worden gebruikt en niet zijn gedesinfecteerd
hoog risico
  • vaginale of anale gemeenschap (met of zonder ejaculatie, condoom niet of niet correct gebruikt)

Infectiemechanisme

Eenmaal in het lichaam hecht HIV zich aan verschillende soorten witte bloedcellen, met als belangrijkste de helper-T-lymfocyt. Helper-T-lymfocyten activeren en coördineren andere cellen van het afweersysteem. Deze lymfocyten hebben een receptoreiwit, ‘CD4' genaamd, in hun buitenste membraan (en worden daarom ‘CD4+' genoemd). Het genetisch materiaal van HIV ligt opgeslagen in het RNA. Zodra het virus eenmaal in een CD4+-lymfocyt is binnengedrongen, verandert het zijn RNA in DNA door middel van een enzym dat ‘reverse-transcriptase' wordt genoemd. Het virale DNA wordt daarna ingebouwd in het DNA van de geïnfecteerde lymfocyt. Het eigen genetisch apparaat van de lymfocyt vermeerdert het virus vervolgens in de cel (replicatie), waardoor de cel uiteindelijk te gronde gaat. De duizenden nieuwe virussen die door elke geïnfecteerde cel worden geproduceerd, infecteren vervolgens andere lymfocyten en kunnen deze ook vernietigen. Binnen enkele dagen of weken kan voldoende HIV worden geproduceerd om het aantal lymfocyten substantieel te verminderen en kan de persoon de HIV-infectie op anderen overbrengen.

Omdat bij een HIV-infectie de CD4+-lymfocyten worden vernietigd, wordt het afweersysteem van het lichaam tegen bepaalde infecties en vormen van kanker verzwakt. Deze aantasting van het afweersysteem is deels de oorzaak dat het lichaam de HIV-infectie niet ongedaan kan maken zodra deze is begonnen. Het afweersysteem is echter wel in staat enige reactie tot stand te brengen. Binnen een maand of twee na infectie produceert het lichaam lymfocyten en antilichamen die helpen de hoeveelheid HIV in het bloed te verminderen en de infectie onder controle te houden. Daardoor kan de HIV-infectie lang bij iemand bestaan voordat zich ernstige problemen voordoen.

Omdat aan de hand van het aantal CD4+-lymfocyten in het bloed kan worden bepaald hoe groot het vermogen van het afweersysteem is om het lichaam tegen infecties beschermen, is bepaling hiervan een goede maatstaf voor de ernst van de beschadiging door HIV-infectie. Bij een gezond persoon bedraagt het aantal CD4+-lymfocyten ongeveer 800 tot 1300 cellen per microliter bloed. Van de CD4+-lymfocyten wordt meestal 40 tot 60% in de eerste paar maanden van de infectie vernietigd. Na ongeveer 6 maanden stopt de snelle daling van het aantal CD4+-lymfocyten, maar zonder behandeling blijft het aantal afnemen.

Als het aantal CD4+-lymfocyten tot minder dan ongeveer 200 cellen per microliter bloed daalt, kan het afweersysteem bepaalde infecties minder goed bestrijden, zoals de schimmelinfectie die Pneumocystis carinii-pneumonie (PCP) veroorzaakt. Deze infecties doen zich meestal niet voor bij mensen met een gezond afweersysteem en worden ‘opportunistische infecties' genoemd. Minder dan ongeveer 50 cellen per microliter bloed is vooral gevaarlijk, omdat dan vaak opportunistische infecties optreden die snel ernstig gewichtsverlies, blindheid of overlijden als gevolg kunnen hebben.

De hoeveelheid virus in het bloed wordt de viral load genoemd. In de eerste paar maanden na infectie circuleert een groot aantal virusdeeltjes in het bloed. De infectie is in dit stadium zeer besmettelijk. Later daalt de viral load naar een lager niveau dat enige tijd constant blijft. Dit niveau is een belangrijke indicator van hoe besmettelijk een geïnfecteerde persoon is en hoe snel de ziekte zich waarschijnlijk zal ontwikkelen. De viral load wordt tijdens de behandeling gemeten, omdat een dalend of zeer laag niveau aangeeft dat de behandeling werkt. Het doel van de behandeling is verlaging van de viral load tot het punt waarbij deze in het bloed niet meer aantoonbaar is, hoewel het virus dan waarschijnlijk nog wel in het lichaam aanwezig is. Een stijging van de viral load kan erop duiden dat zich geneesmiddelresistentie ontwikkelt of dat de patiënt de geneesmiddelen niet inneemt.

illustrative-material.sidebar 2

Wat is een retrovirus?

Het humaan-immunodeficiëntievirus (HIV) is een retrovirus, dat evenals veel andere virussen de erfelijke informatie opslaat in de vorm van RNA in plaats van DNA. Wanneer het virus een beoogde gastheercel binnendringt, geeft deze zijn RNA en een enzym (reverse-transcriptase) af. Vervolgens maakt de cel DNA aan waarbij het virus-RNA als matrijs dient. Het virus-DNA wordt daarna ingebouwd in het DNA van de gastheercel. Deze herstelt het patroon van menselijke cellen weer, waarbij RNA wordt gekopieerd met menselijk DNA als matrijs (vandaar het voorvoegsel ‘retro'). Andere RNA-virussen, zoals polio of mazelen, maken geen DNA-kopieën maar kopiëren eenvoudig hun eigen RNA.

Elke keer als een gastheercel zich deelt, maakt deze tegelijk met zijn eigen genen een nieuwe kopie van het geïntegreerde virus-DNA. Het virus-DNA kan sluimerend (verborgen) aanwezig zijn en geen schade berokkenen of het kan de functies van de cel overnemen, waardoor de cel nieuwe virussen gaat produceren. Deze nieuwe virussen komen vrij uit de geïnfecteerde cel en dringen andere cellen binnen.

illustrative-material.figure-short 1

Vereenvoudigde levenscyclus van het humaan-immunodeficiëntievirus

Vereenvoudigde levenscyclus van het humaan-immunodeficiëntievirus

Net als alle virussen vermeerdert het humaan-immunodeficiëntievirus (HIV) zich door gebruik te maken van het genetisch apparaat van zijn gastheercel, meestal een CD4+-lymfocyt. De tegenwoordig gebruikte geneesmiddelen remmen twee cruciale enzymen (reverse-transcriptase en protease) die het virus gebruikt om zich te vermeerderen. Geneesmiddelen die zich richten tegen een derde enzym, integrase, zijn in ontwikkeling.

1.HIV hecht zich eerst aan zijn doelwitcel en dringt deze vervolgens binnen.

2.HIV geeft RNA, de genetische code van het virus, af in de cel. Wil het virus zich kunnen vermeerderen dan moet het RNA worden omgezet in DNA. Het enzym dat de omzetting uitvoert, wordt ‘reverse-transcriptase' genoemd. HIV muteert (verandert) in deze fase gemakkelijk, omdat reverse-transcriptase gevoelig is voor fouten bij de omzetting van viraal RNA naar viraal DNA.

3.Het virus-DNA dringt de celkern binnen.

4. Met behulp van het enzym integrase wordt het virus-DNA geïntegreerd in het DNA van de gastheercel.

5.Het DNA vermeerdert zich nu en reproduceert RNA en eiwitten. De viruseiwitten hebben de vorm van een lange ketting die in stukken moet worden verdeeld nadat het virus de cel verlaat.

6.Uit RNA en korte stukken eiwit wordt nieuw virus samengesteld.

7.Het virus stulpt uit in een deel van de celmembraan en verpakt zichzelf in een fragment van de celmembraan (envelop).

8.Om andere cellen te kunnen infecteren, moet het verpakte virus rijpen. Het is rijp wanneer een ander virusenzym (HIV-protease) de structuureiwitten in het virus doorsnijdt, waardoor ze opnieuw moeten worden gerangschikt.

Symptomen

De meeste mensen ondervinden geen duidelijke symptomen kort na de eerste infectie. Koorts, huiduitslag, gezwollen lymfeklieren, moeheid en een verscheidenheid aan minder vaak voorkomende symptomen kunnen zich echter binnen enkele weken na HIV-infectie ontwikkelen en enkele weken aanhouden. De symptomen verdwijnen spontaan, hoewel de lymfeklieren vergroot kunnen blijven. Een geïnfecteerde persoon kan het virus na besmetting ongemerkt verspreiden, ook als er geen symptomen zijn.

Iemand kan jarenlang HIV-geïnfecteerd zijn, zelfs tien jaar of langer, voordat zich aids ontwikkelt. Totdat aids tot ontwikkeling komt, voelen veel geïnfecteerden zich goed. Sommigen ontwikkelen echter een verscheidenheid aan niet-specifieke symptomen. Deze symptomen zijn onder andere gezwollen lymfeklieren, gewichtsverlies, vermoeidheid, terugkerende koorts of diarree, bloedarmoede en mondspruw (een gistinfectie van de mond).

De belangrijkste symptomen van aids zijn die van de specifieke opportunistische infecties en typische vormen van kanker die ontstaan. HIV kan ook direct de hersenen infecteren, wat leidt tot geheugenverlies, malaise, problemen met lopen en moeite met denken en zich concentreren (dementie). Bij sommige mensen is HIV waarschijnlijk direct verantwoordelijk voor het aids-wastingsyndroom, met sterk gewichtsverlies zonder een duidelijke oorzaak. Wasting bij mensen met aids kan ook worden veroorzaakt door een reeks van infecties of een onbehandelde chronische infectie (zoals tuberculose). Nierinsufficiëntie, die een direct gevolg van HIV-besmetting kan zijn, komt vaker voor bij negroïde mensen dan bij blanken.

Het Kaposi-sarcoom, een vorm van kanker die verschijnt als pijnloze, rode tot paarse, verheven plekken op de huid, komt bij veel aidspatiënten voor, vooral bij homoseksuele mannen. Er kan kanker van het afweersysteem (lymfomen, vooral non-Hodgkin-lymfoom) ontstaan, soms het eerst in de hersenen. Dit kan gepaard gaan met verwardheid, persoonlijkheidsveranderingen en geheugenverlies. Bij vrouwen ontstaat dikwijls baarmoederhalskanker. Bij homoseksuele mannen ontstaat soms kanker van de endeldarm.

Meestal is overlijden het gevolg van een opeenstapeling van effecten die door wasting, dementie, opportunistische infecties of tumoren worden veroorzaakt.

illustrative-material.table-short 1

VEELVOORKOMENDE OPPORTUNISTISCHE INFECTIES DIE ZICH BIJ AIDS VOORDOEN

infectie

beschrijving

symptomen

slokdarmontsteking (oesofagitis) door Candida

een gistinfectie van de slokdarm

pijn bij slikken, branderig gevoel in de borst

longontsteking door Pneumocystis carinii

een infectie van de longen door de schimmel Pneumocystis

ademhalingsmoeilijkheden, hoesten, koorts

toxoplasmose

infectie door de parasiet Toxoplasma, waarbij meestal de hersenen worden aangetast

hoofdpijn, verwardheid, lethargie (slaapzucht) en epileptische aanvallen

tuberculose

infectie van de longen en soms van andere organen door tuberkelbacteriën

hoesten, koorts, nachtelijk zweten, gewichtsverlies en pijn op de borst

Mycobacterium avium-complex

infectie van de darmen of longen door tuberkelbacteriën

koorts, gewichtsverlies, diarree en hoesten

cryptosporidiosis

infectie van de darmen door de parasiet Cryptosporidium

diarree, buikpijn en gewichtsverlies

cryptokokkenmeningitis

hersenvliesontsteking veroorzaakt door de gist Cryptococcus

hoofdpijn, koorts en verwardheid

cytomegalovirusinfectie

infectie van de ogen of het maag-darmkanaal door cytomegalovirus

oog: blindheid

maag-darmkanaal: diarree en gewichtsverlies

progressieve multifocale leuko-encefalopathie

infectie van de hersenen door een polyomavirus

zwakte aan één kant van het lichaam, verlies van coördinatie of evenwicht

Diagnose

Een betrekkelijk eenvoudig, nauwkeurig bloedonderzoek waarbij antilichamen tegen HIV worden aangetoond (de ELISA-test) wordt gebruikt om mensen op HIV-infectie te screenen. Als de uitslag van de ELISA-test positief is, wordt deze bevestigd met een nauwkeuriger onderzoek, meestal de Western Blot. Beide onderzoeken zijn in de eerste 1 of 2 maanden na HIV-infectie vaak niet positief, omdat het lichaam die tijd nodig heeft om antilichamen tegen het virus te maken. Andere onderzoeken (bijvoorbeeld onderzoek op de viral load of het P24-antigeen) tonen veel eerder na infectie HIV in het bloed aan. Het P24-antigeen wordt op dit moment samen met andere onderzoeken gebruikt om donorbloed voor transfusies te screenen.

Van mensen bij wie de diagnose ‘HIV-infectie' is gesteld, wordt het bloed regelmatig onderzocht om het aantal CD4+-lymfocyten en de viral load te meten. Het aantal CD4+-lymfocyten is een indicatie voor de gezondheid van het afweersysteem van de patiënt en voor het risico dat de patiënt door een infectie ziek wordt. De viral load voorspelt hoe snel het aantal CD4+-lymfocyten in het komende jaar waarschijnlijk zal dalen. Deze twee metingen worden gebruikt om te beslissen wanneer met geneesmiddelen moet worden gestart, voor zowel de behandeling van HIV als voor preventie van de complicerende infecties. Deze onderzoeken worden ook gebruikt om het effect van de behandeling te controleren. Bij een succesvolle behandeling daalt de viral load binnen enkele weken naar een laag niveau en bereikt het aantal CD4+-lymfocyten langzaam weer het normale niveau. De diagnose ‘aids' wordt gesteld wanneer het aantal CD4+-lymfocyten onder de 200 cellen per microliter bloed komt, er sprake is van extreme wasting of wanneer zich bepaalde opportunistische infecties en kenmerkende vormen van kanker ontwikkelen.

Preventie

Omdat HIV bijna altijd door seksueel contact of gemeenschappelijk gebruik van naalden wordt overgedragen, is infectie vrijwel volledig te voorkomen. Helaas zijn de maatregelen die vereist zijn voor preventie (seksuele onthouding of condoomgebruik (zie Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's):IntroductieKader) en beschikbaarheid van schone naalden) vanuit persoonlijk of sociaal oogpunt niet altijd populair. Veel mensen hebben er moeite mee hun seksuele gedrag of hun verslavingsgewoonten te veranderen. Ze blijven daardoor risico lopen van HIV-infectie.

Tot nu toe zijn er geen vaccins ontwikkeld die infectie met HIV voorkomen of bij mensen die al zijn geïnfecteerd het beloop van de ziekte vertragen. Het onderzoek gaat echter door en er worden diverse kandidaat-vaccins onderzocht.

Omdat HIV niet door de lucht of door oppervlakkig contact (zoals aanraking, vasthouden of een ‘droge' kus) wordt overgebracht, worden met HIV besmette mensen in ziekenhuizen niet geïsoleerd, tenzij ze een andere besmettelijke infectie hebben. Met HIV besmette oppervlakken kunnen gemakkelijk worden schoongemaakt en gedesinfecteerd omdat HIV wordt geïnactiveerd door verhitting en door veelgebruikte ontsmettingsmiddelen als waterstofperoxide en alcohol. Mensen die in hun werk risico lopen in contact te komen met bloed of andere lichaamsvloeistoffen, moeten beschermende kleding dragen, inclusief latex-handschoenen, maskers en een veiligheidsbril. Deze zogenaamde ‘universele voorzorgsmaatregelen' (general precautions) gelden voor alle lichaamsvloeistoffen van alle mensen, niet alleen voor die van met HIV geïnfecteerden, om de volgende twee redenen: mensen met HIV weten mogelijk niet altijd dat ze geïnfecteerd zijn en ook andere virussen kunnen door lichaamsvloeistoffen worden overgedragen.

Mensen die door bloedspatten, een prik met een injectienaald of seksueel contact aan HIV zijn blootgesteld, kunnen het risico van infectie verminderen door een korte kuur met anti-HIV-middelen te gebruiken. Met deze geneesmiddelen moet zo snel mogelijk na blootstelling worden gestart. Momenteel wordt aanbevolen om de preventieve behandeling met twee of drie geneesmiddelen vier weken lang voort te zetten. Omdat het risico van infectie varieert en de behandeling bijwerkingen kent en goed moet worden gecontroleerd, wordt de beslissingen aangaande de preventieve behandeling door de arts in samenspraak met de geïnfecteerde persoon genomen, mede op basis van de aard van de blootstelling.

illustrative-material.sidebar 3

Methoden ter voorkoming van HIV-verspreiding

  • seksuele onthouding
  • een latex condoom gebruiken bij elke vorm van gemeenschap met een geïnfecteerde partner of een partner van wie de HIV-status onbekend is (vaginale zaaddodende middelen en sponsjes beschermen niet tegen HIV-infectie)
  • bij orale seks dient de penis voor ejaculatie te worden teruggetrokken; enkele uren voor en na orale seks niet tandenpoetsen
  • stellen die pas sinds kort monogaam zijn, zouden een HIV-test moeten laten uitvoeren en zich op andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) moeten laten controleren alvorens onbeschermde gemeenschap te hebben
  • nooit naalden of spuiten gebruiken die al door anderen zijn gebruikt
  • handschoenen (bij voorkeur latex) dragen bij aanraking van lichaamsvloeistoffen van iemand die mogelijk met HIV besmet is
  • in geval van blootstelling aan HIV door een prikaccident, laten behandelen om infectie te voorkomen

Behandeling

Er zijn drie soorten geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van HIV-infectie: nucleoside-reverse-transcriptaseremmers, non-nucleoside-reverse-transcriptaseremmers en proteaseremmers. Beide typen reverse-transcriptaseremmers beïnvloeden het HIV-enzym reverse-transcriptase, dat viraal RNA omzet in DNA. Proteaseremmers werken in op het HIV-enzym protease, dat nodig is om bepaalde eiwitten in nieuw geproduceerde virussen te activeren. Wanneer deze eiwitten niet worden geactiveerd, ontstaat er een onrijp, niet-infectieus HIV. Geen van deze middelen vernietigt HIV, ze voorkomen alleen dat het virus zich vermeerdert. Als de vermeerdering van het virus voldoende wordt vertraagd, neemt de vernietiging van CD4-cellen door HIV af en begint het aantal CD4+-lymfocyten te stijgen. Het resultaat kan zijn dat een groot deel van de door HIV veroorzaakte beschadiging van het afweersysteem wordt hersteld.

HIV ontwikkelt meestal resistentie tegen elk van deze middelen wanneer ze afzonderlijk worden gebruikt. Resistentie kan zich na enkele dagen tot enkele maanden na gebruik voordoen, afhankelijk van het geneesmiddel en de persoon. Daardoor is behandeling het effectiefst wanneer ten minste twee of drie van de geneesmiddelen in combinatie worden gegeven, meestal één of twee reverse-transcriptaseremmers plus een proteaseremmer. Deze combinatie wordt wel een ‘geneesmiddelencocktail' genoemd. Combinaties van geneesmiddelen worden om drie redenen gebruikt. Ten eerste zijn de combinaties krachtiger dan enkelvoudige middelen wat betreft vermindering van de concentratie van HIV in het bloed. Ten tweede helpen combinaties de ontwikkeling van geneesmiddelresistentie te voorkomen. Ten derde houden sommige HIV-middelen (als ritonavir Handelsnaam
Norvir
) de bloedspiegel van andere HIV-middelen (inclusief de meeste proteaseremmers) hoog doordat ze de verwijdering van deze middelen uit het lichaam vertragen. Combinatietherapie heeft het begin van aids bij HIV-geïnfecteerde mensen vertraagd en zo hun leven verlengd.

Combinaties van HIV-geneesmiddelen hebben ook onplezierige en ernstige bijwerkingen. Stoornissen in de vetstofwisseling blijken voornamelijk door de proteaseremmers te worden veroorzaakt. Symptomen zijn de langzame verplaatsing van lichaamsvet van het gezicht, de armen en de benen naar de buik (‘proteasebuik') of naar de bovenkant van de rug (‘buffalo hump') en bij vrouwen soms naar de borsten. Bloedspiegels van cholesterol en triglyceriden, twee vormen van vet in het bloed, nemen toe, wat waarschijnlijk het risico van een latere hartinfarct en CVA (cerebrovasculair accident, ‘beroerte') vergroot.

Nucleoside-reverse-transcriptaseremmers beschadigen de mitochondria, die zeer belangrijk zijn voor de energieproductie in menselijke cellen. De bijwerkingen van deze middelen zijn onder andere bloedarmoede, pijnlijke voeten door zenuwbeschadiging en leverbeschadiging die in zeldzame gevallen tot leverfalen leidt. Afzonderlijke geneesmiddelen verschillen in de mate waarin ze deze problemen veroorzaken. Zorgvuldige controle en verandering van geneesmiddelen kunnen meestal ernstige problemen voorkomen.

Behandeling met geneesmiddelen is alleen gunstig wanneer de middelen volgens schema worden ingenomen. Wanneer doses worden overgeslagen, krijgt het virus de kans zich te vermeerderen en resistentie te ontwikkelen. Het doel van combinatietherapie is de viral load te verminderen. Van geen enkele behandeling is aangetoond dat deze het virus uit het lichaam kan verwijderen, hoewel de aantallen vaak dalen tot onder de detectiegrens. Als de behandeling wordt beëindigd, neemt de viral load weer toe en neemt het aantal CD4+-lymfocyten weer af.

Het is nog niet duidelijk bij welke geïnfecteerde mensen behandeling met geneesmiddelen moet worden gestart, maar mensen met een laag aantal CD4+-lymfocyten of een hoge viral load moeten worden behandeld, zelfs als ze geen symptomen hebben. Vanwege de vele aanzienlijke en onaangename bijwerkingen van de geneesmiddelen is het niet gemakkelijk voor mensen met een HIV-infectie om de geneesmiddelen jarenlang zonder onderbreking te gebruiken. Omdat onregelmatig gebruik vaak tot geneesmiddelresistentie leidt, proberen artsen zich ervan te verzekeren dat iemand die deze middelen krijgt voorgeschreven bereid en in staat is zich aan het behandelschema te houden.

Mensen met een laag aantal CD4+-lymfocyten krijgen meestal routinematig geneesmiddelen voorgeschreven om opportunistische infecties te voorkomen. Om pneumonie door Pneumocystis te voorkomen, wordt de combinatie van sulfamethoxazol en trimethoprim Handelsnaam
Monotrim
Wellcoprim
gegeven wanneer het aantal CD4+-lymfocyten tot beneden de 200 cellen per microliter bloed daalt. Deze combinatie voorkomt ook toxoplasmose, die bij een aidspatiënt hersenbeschadiging kan veroorzaken. Voor patiënten met een aantal CD4+-lymfocyten van minder dan 50 cellen per microliter bloed kan wekelijkse inname van azitromycine Handelsnaam
Zithromax
of dagelijkse inname van claritromycine Handelsnaam
Klacid
of rifabutine Handelsnaam
Mycobutin
infectie met Mycobacterium avium voorkomen. Aan patiënten die herstellen van cryptokokkenmeningitis of patiënten die herhaaldelijk infecties van mond, slokdarm of vagina met de schimmel Candida doormaken, kan het antischimmelmiddel fluconazol Handelsnaam
Diflucan
Fungata
voor langere tijd worden gegeven. Bij patiënten met terugkerende aanvallen van herpes-simplex-infecties van mond, lippen, geslachtsorganen of endeldarm kan langdurige preventieve behandeling met een antiviraal geneesmiddel (zoals aciclovir Handelsnaam
Zovirax
Previum
) nodig zijn.

Andere geneesmiddelen kunnen helpen bij de malaise en het gewichtsverlies waarmee aids gepaard gaat. Megestrol Handelsnaam
Megace
en dronabinol (afgeleid van marihuana) stimuleren de eetlust. Veel aidspatiënten zijn van mening dat natuurlijke marihuana nog effectiever is en medicinaal gebruik van marihuana is onder meer om deze reden in Nederland gelegaliseerd. Anabole steroïden (zoals testosteron Handelsnaam
Andriol
Testoderm
Testoviron
) kunnen ook het herstel van verloren gegaan spierweefsel aanzienlijk bevorderen. Testosteronspiegels zijn bij sommige mannen verlaagd en kunnen worden hersteld door injecties of pleisters op de huid.

TYPE

GENEESMIDDEL

BIJWERKINGEN

non-nucleoside-reverse-transcriptaseremmers 

delavirdine*

uitslag en hoofdpijn

efavirenz Handelsnaam
Stocrin

duizeligheid, slaperigheid, nachtmerries, verwardheid, opwinding, vergeetachtigheid, euforie en uitslag

nevirapine Handelsnaam
Viramune

uitslag (soms ernstig of levensbedreigend) en leverdisfunctie

nucleoside- en nucleotide-reverse-transcriptaseremmers 

kunnen alle lactaatacidose (ophoping van melkzuur) en leverbeschadiging veroorzaken

abacavir

koorts, uitslag (soms ernstig of levensbedreigend), misselijkheid en braken en laag aantal witte bloedcellen

didanosine Handelsnaam
Videx
(ddl)

perifere zenuwbeschadiging, ontsteking van de alvleesklier, misselijkheid en diarree

lamivudine Handelsnaam
Epivir
Zeffix
(3tc)

hoofdpijn en vermoeidheid

stavudine Handelsnaam
Zerit
(d4t)

beschadiging van de perifere zenuwen en verlies van gezichtsvet

tenofovir

lichte tot matige diarree, misselijkheid en braken en winderigheid

zalcitabine Handelsnaam
Hivid
(ddc)

beschadiging van de perifere zenuwen, ontsteking van de alvleesklier en mondzweren

zidovudine Handelsnaam
Retrovir AZT
(azt)

bloedarmoede en gevoeligheid voor infectie (door beenmergtoxiciteit), hoofdpijn, slapeloosheid, verzwakking en spierpijn

proteaseremmers 

produceren misselijkheid, braken, diarree en buikklachten; hoge bloedglucose en hoog cholesterol komen veel voor; meer buikvet (‘proteasebuik') kan optreden; bloeding bij hemofilie; leverfunctiestoornis

amprenavir Handelsnaam
Agenerase

indinavir Handelsnaam
Crixivan

nierstenen

lopinavir

tintelend gevoel in de mond en veranderde smaak

nelfinavir Handelsnaam
Viracept

ritonavir Handelsnaam
Norvir

tintelend gevoel in de mond en veranderde smaak

saquinavir Handelsnaam
Fortovase
Invirase

* Niet in Nederland geregistreerd

Prognose

Blootstelling aan HIV leidt niet altijd tot HIV-infectie en sommige mensen die in de loop der jaren herhaaldelijk zijn blootgesteld, raken niet geïnfecteerd. Bovendien zijn veel geïnfecteerde personen al langer dan tien jaar gezond gebleven. Het is niet duidelijk waarom sommige mensen zoveel sneller ziek worden dan anderen, maar een aantal genetische factoren lijkt zowel de gevoeligheid voor infectie als de ontwikkeling van aids na infectie te beïnvloeden.

Van de mensen die met HIV zijn geïnfecteerd en niet worden behandeld, ontwikkelt elk jaar 1 tot 2% in de eerste paar jaar na infectie aids. Elk jaar daarna ontwikkelt ongeveer 5% van de mensen met onbehandelde HIV-infectie aids. Binnen 10 tot 11 jaar na het oplopen van een HIV-infectie ontstaat bij de helft van de mensen die niet zijn behandeld aids. Uiteindelijk ontwikkelt meer dan 95% van onbehandelde mensen aids en het is mogelijk dat uiteindelijk ieder van hen aids krijgt als ze maar lang genoeg in leven blijven. Er zijn voorbeelden van mensen die al langer dan 15 jaar gezond zijn gebleven.

In het begin van de aidsepidemie zagen veel aidspatiënten na de eerste ziekenhuisopname vanwege de infectie hun kwaliteit van leven snel achteruitgaan. Vaak brachten ze een groot deel van de hun resterende tijd in het ziekenhuis door. De meeste patiënten overleden binnen 2 jaar na het ontstaan van aids. De huidige behandeling heeft aids echter veranderd in een stabielere, beter behandelbare ziekte. Veel mensen leven jarenlang met aids en kunnen een productief en actief leven blijven leiden. Toch kunnen ziekte door infecties en de kosten en bijwerkingen van geneesmiddelen de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen. Bij mensen die de geneesmiddelen niet kunnen verdragen of deze niet regelmatig innemen, herneemt de ziekte zijn natuurlijke beloop. Genezing is nog niet mogelijk, hoewel men er intensief naar blijft onderzoeken.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer