MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Gewoonlijk zorgt het oog voor scherpe afbeeldingen, omdat het hoornvlies (cornea) en de lens de binnenkomende lichtstralen zodanig breken dat het beeld op het netvlies (retina) wordt scherp gesteld. Het hoornvlies kan niet van vorm veranderen, maar de lens wel, zodat het geheel kan scherp stellen op voorwerpen die zich op verschillende afstanden van het oog bevinden. De lens wordt dikker om scherp te stellen op nabijgelegen voorwerpen en dunner om scherp te stellen op verafgelegen voorwerpen. Een brekingsafwijking ontstaat wanneer het hoornvlies en de lens het beeld van een voorwerp niet op het netvlies kunnen scherp stellen.

illustrative-material.figure-short 1

Hoe werkt lichtbreking?

Hoe werkt lichtbreking?

Gewoonlijk breken het hoornvlies en de lens de binnenkomende lichtstralen zodanig dat het beeld op het netvlies wordt scherpgesteld. Bij een brekingsafwijking kunnen het hoornvlies en de lens lichtstralen niet op het netvlies scherp stellen. Brekingsafwijkingen kunnen met een bril of contactlenzen worden gecorrigeerd.

Oorzaken

De lens en het hoornvlies kunnen het licht om verschillende redenen niet goed breken. De oogbol kan te groot zijn voor de brekingskracht van het optische stelsel. Hierdoor komt het licht samen vóór (in plaats van precies op) het netvlies. De patiënt heeft dan moeite om verafgelegen voorwerpen scherp te zien. Dit wordt ‘bijziendheid' (myopie) genoemd. Bij sommige mensen is de oogbol te klein voor de brekingskracht van het optische stelsel, zodat het licht achter het netvlies samenkomt. Dit wordt ‘verziendheid' (hypermetropie) genoemd. Verzienden hebben moeite met dichtbij zien. Bij sommige patiënten is het hoornvlies niet perfect van vorm. Hierdoor kunnen zij voorwerpen op elke afstand wazig zien. Deze aandoening heet ‘astigmatisme'. (zie Symptomen en diagnose van oogaandoeningen:SymptomenIllustraties)

Na het veertigste levensjaar wordt de lens steeds stijver. De lens is moeilijker te vervormen, zodat deze niet meer goed op nabijgelegen objecten kan scherp stellen. Dit heet ‘presbyopie' of ‘ouderdomsverziendheid'. Als bij een patiënt wegens cataract (grijze staar) de vertroebelde lens is verwijderd zonder dat een kunstlens is geïmplanteerd, worden alle voorwerpen onscherp gezien, ongeacht de afstand. (zie Cataract (grijze staar): Introductie)

De afwezigheid van een lens (door een aangeboren afwijking, oogletsel of een oogoperatie voor cataract) heet ‘afakie'.

Symptomen en diagnose

Iemand met een brekingsafwijking kan merken dat hij wazig ziet. Een kind dat bijvoorbeeld bijziend wordt, kan op school moeite hebben met de leerstof.

Iedereen zou zijn ogen geregeld moeten laten controleren door de huisarts, internist, oogarts of optometrist (een niet-medicus die is gespecialiseerd in oog- en brekingsafwijkingen). Voor het bepalen van de gezichtsscherpte wordt een Snellen-kaart gebruikt. De gezichtsscherpte (visus) wordt gemeten in relatie tot wat iemand met een normale gezichtsscherpte ziet. Iemand met een gezichtsscherpte van 0,33 ziet bijvoorbeeld op 5 meter afstand wat iemand met een normale gezichtsscherpte op 15 meter ziet. Hoewel brekingsafwijkingen meestal bij mensen voorkomen die verder gezonde ogen hebben, wordt bij het onderzoek gewoonlijk ook gelet op andere factoren, zoals het gezichtsveld (zie Symptomen en diagnose van oogaandoeningen: Gezichtsveldonderzoek) en oogbewegingen. Daarbij worden de ogen zowel gezamenlijk als afzonderlijk getest.

Behandeling

Brekingsafwijkingen worden meestal met behulp van een bril of contactlenzen gecorrigeerd. Er worden echter ook bepaalde operaties of laserbehandelingen uitgevoerd, waarbij de vorm van het hoornvlies wordt gewijzigd.

Brillen en contactlenzen

Brekingsafwijkingen kunnen worden gecorrigeerd door voor het oog in een montuur glazen of plastic lenzen te plaatsen (een bril) of door kleine plastic lenzen direct op het hoornvlies te plaatsen (contactlenzen). Zowel met een bril als met contactlenzen is een goede correctie mogelijk. De keuze tussen deze twee mogelijkheden wordt bij de meeste mensen door esthetische overwegingen of door gebruiksgemak en comfort bepaald.

Plastic brillenglazen zijn lichter, maar gevoeliger voor krassen, terwijl brillenglazen van glas minder gauw krassen oplopen, maar wel weer gemakkelijker breken. Plastic glazen worden vaker gebruikt omdat ze dunner zijn. Ze kunnen ook van een laag worden voorzien die krassen tegengaat. Zowel brillenglazen van glas als van plastic kunnen zijn getint of behandeld met een chemische stof die ervoor zorgt dat ze automatisch donkerder worden in lichtere omstandigheden. Ook kan op de glazen een coating worden aangebracht die het potentieel schadelijke ultraviolette licht tegenhoudt.

Glazen kunnen zo worden geslepen (bifocale lenzen) dat de bovenste helft corrigeert voor het zien van verafgelegen voorwerpen en de onderste helft voor het zien van nabijgelegen voorwerpen, bijvoorbeeld om te kunnen lezen. Mensen moeten echter ook op middellange afstand kunnen scherp stellen, bijvoorbeeld om op een computerscherm te kunnen kijken. Trifocale lenzen voorzien in deze behoefte doordat ze over een extra gedeelte voor middellange afstand beschikken. Met progressieve lenzen is het ook mogelijk scherp te stellen op middellange afstanden. Deze glazen hebben een bijkomend esthetisch voordeel: er is geen lijn of scherpe scheiding tussen de lenzen.

Veel mensen vinden dat ze er met contactlenzen beter uitzien dan met een bril en sommigen denken dat contactlenzen de ogen op een natuurlijker manier corrigeren. Daar staat echter tegenover dat het omgaan met contactlenzen meer zorg vergt dan een bril en dat ze in zeldzame gevallen het oog kunnen beschadigen. Bij sommige mensen kunnen contactlenzen de gezichtsscherpte minder goed corrigeren dan een bril. Inmiddels zijn er nieuwere typen contactlenzen ontworpen die meer uiteenlopende brekingsafwijkingen kunnen corrigeren. Met torische zachte lenzen kan astigmatisme bijvoorbeeld worden gecorrigeerd. Voor sommige mensen, vooral ouderen en mensen met artritis, kan het lastig zijn de lenzen in de ogen te doen en er weer uit te halen.

Harde contactlenzen, ook zuurstofdoorlatende lenzen, zijn dunne schijfjes hard plastic. Zuurstof, dat van vitaal belang is voor het hoornvlies, komt niet gemakkelijk door het plastic van de oudere typen harde contactlenzen heen. Zuurstofdoorlatende contactlenzen, die van kunststoffen als nieuwere siliconen zijn gemaakt, laten meer zuurstof naar het hoornvlies door. Met harde contactlenzen kunnen onregelmatigheden in het hoornvlies (astigmatisme) worden gecorrigeerd.

Bij harde contactlenzen kan het wel een week duren voordat ze prettig zitten en lang achter elkaar gedragen kunnen worden. Daarom worden ze aanvankelijk maar een paar uur per dag gedragen en daarna geleidelijk steeds langer achter elkaar. Hoewel het dragen van harde lenzen aanvankelijk wel onprettig kan zijn, mag het geen pijn doen: pijn is een teken dat ze niet goed passen.

Zachte, hydrofiele (waterabsorberende) contactlenzen zijn gemaakt van buigzaam plastic. Ze zijn groter dan harde contactlenzen en bedekken het volledige hoornvlies. Bij zachte contactlenzen kan zuurstof het hoornvlies gemakkelijk bereiken.

Zachte contactlenzen zijn gemakkelijker in en uit te doen dan harde contactlenzen, omdat ze groter zijn. Ook vallen ze minder gauw uit het oog dan harde lenzen en komt er minder gauw stof onder te zitten. Bovendien zitten zachte lenzen meestal prettiger als ze voor het eerst worden gedragen, waardoor de gebruiker er snel aan gewend raakt. Ze moeten echter wel zeer zorgvuldig worden behandeld om problemen te voorkomen.

De meeste contactlenzen moeten elke dag uit het oog worden genomen en worden schoongemaakt. Ze moeten elke avond worden gedesinfecteerd en ontdaan van eiwit- en kalkafzettingen. Sommige lenzen moeten elke week met een enzym worden behandeld. Sommige contactlenzen moeten elke dag worden vervangen. Deze lenzen hoeven niet te worden gereinigd, gedesinfecteerd of met een enzym behandeld. Sommige kunnen één tot vier weken worden gedragen. Andere typen zijn niet bedoeld als wegwerplenzen. Sommige zachte lenzen van het normale type of het wegwerptype zijn zo ontworpen dat ze gedurende een aantal dagen tijdens de slaap kunnen worden ingehouden. De meeste kunnen maximaal 7 dagen worden ingehouden, maar er zijn al nieuwere contactlenzen verkrijgbaar die wel 30 dagen achtereen kunnen worden gedragen.

De kans op ernstige ooginfecties is groter wanneer de contactlenzen tijdens het zwemmen worden gedragen en ook als de lenzen met een zelfgemaakte zoutoplossing, speeksel, kraanwater of gedestilleerd water worden gereinigd. Slapen met alle typen zachte contactlenzen vergroot ook de kans op ernstige infecties. Het risico wordt elke nacht dat iemand met zachte contactlenzen in slaapt, groter. De beste manier om het infectierisico te beperken, is om niet met contactlenzen te slapen tenzij het absoluut noodzakelijk is. Als iemand last krijgt van pijn, overmatig tranende ogen, veranderingen van het gezichtsvermogen of rode ogen, dienen de lenzen onmiddellijk uit de ogen te worden gehaald. Als de symptomen dan niet snel verdwijnen, moet een oogarts worden geraadpleegd.

Bij het gebruik van contactlenzen bestaat de kans op ernstige, het gezichtsvermogen bedreigende, pijnlijke complicaties, waaronder zweren op het hoornvlies. Zweren kunnen door een infectie worden veroorzaakt en kunnen tot verlies van het gezichtsvermogen leiden. (zie Hoornvliesaandoeningen: Hoornvlieszweren)

Het risico kan sterk worden verminderd door de instructies van de oogarts en de fabrikant goed op te volgen en door verstandig met de lenzen om te gaan.

Chirurgische ingrepen bij brekingsafwijkingen

Met bepaalde chirurgische ingrepen en laserbehandelingen (refractiechirurgie) kunnen bijziendheid, verziendheid en astigmatisme worden gecorrigeerd. Deze behandelingen worden uitgevoerd om de vorm van het hoornvlies te veranderen zodat het beter in staat is om licht op het netvlies scherp te stellen. Deze behandelingen leveren meestal een ongeveer even goede correctie op als een bril of zachte contactlenzen. Als iemand overweegt een dergelijke behandeling te laten uitvoeren, moet hij eerst grondig met een oogarts overleggen en zijn eigen behoeften en verwachtingen, evenals de voor- en nadelen, goed tegen elkaar afwegen.

Deze behandelingen zijn het meest geschikt voor mensen die geen contactlenzen kunnen verdragen of die graag aan sporten doen waarbij brillen of contactlenzen een belemmering vormen. Veel mensen besluiten deze behandelingen wegens het gemak of om esthetische redenen te ondergaan. Desondanks wordt refractiechirurgie niet voor iedereen met brekingsafwijkingen aanbevolen. Zo is het beter dat sommige mensen geen laserbehandelingen ondergaan. Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen bij wie het afgelopen jaar een andere lenssterkte is voorgeschreven, mensen met auto-immuunziekten of bindweefselziekten, mensen met symptomen van keratoconus, mensen die bepaalde medicijnen gebruiken (zoals isotretinoïne Handelsnaam
Roaccutane
of amiodaron Handelsnaam
Cordarone
) en, met enkele uitzonderingen, mensen jonger dan 21 jaar.

Vóór de operatie bepaalt de arts de exacte brekingsafwijking (de lenssterkte). De ogen worden grondig onderzocht, waarbij speciaal wordt gelet op de cellen aan het oppervlak van het hoornvlies (en hoe goed de aanhechting van het hoornvliesoppervlak is), de vorm en dikte van het hoornvlies (door middel van pachymetrie (zie Symptomen en diagnose van oogaandoeningen: Pachymetrie)), de grootte van de pupil in het licht en het donker, de oogboldruk, de oogzenuw en het netvlies. Behandeling met refractiechirurgie duurt doorgaans kort en levert weinig ongemak op. Het oog wordt met oogdruppels verdoofd. Het oog wordt weliswaar stil gehouden, maar de patiënt mag het oog tijdens de behandeling niet bewegen. Meestal kan een patiënt kort na de behandeling weer naar huis.

Na een refractieoperatie is bij de meeste patiënten de gezichtsscherpte op afstand voldoende om de meeste dingen goed te kunnen doen (zoals autorijden of naar de bioscoop gaan), hoewel niet bij iedereen de gezichtsscherpte zonder lenscorrectie op 1 uitkomt. Als iemands gezichtsvermogen vóór de refractieoperatie met een zwakke lenssterkte werd gecorrigeerd, heeft hij een grote kans op een gezichtsscherpte van 1 voor verzien ná de operatie. De meeste mensen ouder dan 40 jaar hebben nog steeds een leesbril nodig na een behandeling met refractiechirurgie, zelfs als zij geen bril of lenzen dragen voor verzien.

Tot de mogelijke complicaties behoren overcorrectie, ondercorrectie, overmatige ontsteking, infectie, dubbelzien, gevoeligheid voor fel licht, schitteringen en lichtkringen rondom lichtbronnen, moeite met zien of met autorijden in het donker, rimpeling van het hoornvlies en afzetting van cellen of ander materiaal in het hoornvlies. In zeldzame gevallen kan het gezichtsvermogen, zelfs met corrigerende lenzen, bij een patiënt slechter zijn na een behandeling met refractiechirurgie. Aangezien ondercorrectie meestal gemakkelijker te behandelen is dan overcorrectie, doen chirurgen hun uiterste best om niet te overcorrigeren. Als ondercorrectie of overcorrectie toch is opgetreden, kan meestal een extra correctie worden uitgevoerd.

Laser in situ keratomileusis (LASIK): LASIK is de meest voorkomende behandeling in de refractiechirurgie en wordt toegepast om bijziendheid, verziendheid en astigmatisme te corrigeren. Bij LASIK wordt een zeer dun flapje in het centrale gedeelte van het hoornvlies gesneden met een soort lancet dat ‘microkeratoom' wordt genoemd. Met pulsen van een excimerlaser worden zeer kleine hoeveelheden hoornvliesweefsel onder het flapje verdampt om de vorm van het hoornvlies te veranderen. Vervolgens wordt het flapje teruggeplaatst en geneest het oog binnen enkele dagen. LASIK veroorzaakt weinig ongemak tijdens en na de operatie. Het gezichtsvermogen verbetert snel: veel mensen kunnen binnen 1 tot 3 dagen weer aan het werk. Voor mensen die aan aandoeningen lijden die refractiechirurgie uitsluiten, evenals mensen met dunne hoornvliezen, een los hoornvliesoppervlak of grote pupillen, is LASIK waarschijnlijk geen goede behandeling.

Fotorefractieve keratectomie (PRK): bij deze behandeling wordt de vorm van het hoornvlies met een excimerlaser veranderd. Deze behandeling wordt voornamelijk toegepast om matige bijziendheid, lichte astigmatisme en verziendheid te corrigeren. Met behulp van computergestuurde pulsen van een zeer scherpe ultraviolette lichtbundel worden kleine hoeveelheden van het hoornvlies verwijderd. Hierdoor verandert de vorm zodat licht beter op het netvlies kan worden scherpgesteld en het gezichtsvermogen zonder corrigerende lenzen verbetert. Deze behandeling duurt doorgaans minder dan 1 minuut per oog. Hoewel deze behandeling meer ongemak oplevert en een langer herstel vergt dan LASIK, kan fotorefractieve keratectomie ook worden uitgevoerd bij patiënten die geen behandeling met LASIK kunnen ondergaan, bijvoorbeeld omdat ze een los hoornvliesoppervlak of dunne hoornvliezen hebben.

Radiale en astigmatische keratotomie: dit zijn chirurgische ingrepen ter behandeling van bijziendheid en astigmatisme. Hierbij worden met een fijn mesje zeer diepe sneetjes in het hoornvlies gemaakt.

Bij radiale keratotomie worden dunne sneetjes in het hoornvlies gemaakt, die radiaal verlopen (als de spaken van een wiel). Meestal worden vier tot acht sneetjes gemaakt. Omdat het hoornvlies maar een halve millimeter dik is, moet de diepte van de sneetjes zeer nauwkeurig worden bepaald. De plaats waar de sneetjes precies moeten komen, wordt bepaald aan de hand van de vorm van het hoornvlies en het gezichtsvermogen van de patiënt.

Door deze ingreep wordt het centrale gedeelte van het hoornvlies platter, waardoor het binnenvallende licht beter op het netvlies wordt scherp gesteld. Daardoor neemt het gezichtsvermogen zonder corrigerende lenzen toe: van degenen die deze operatie ondergaan, kan ongeveer 90% goed functioneren en zonder bril of contactlenzen autorijden. Soms is nog een tweede of derde correctie nodig om het gezichtsvermogen zonder corrigerende lenzen voldoende te verbeteren. Bij sommige mensen die radiale keratotomie hebben ondergaan, varieert het gezichtsvermogen zonder corrigerende lenzen gedurende de dag enigszins en bij enkelen kan het resultaat van de operatie in de loop van een aantal jaren verbeteren. Sinds de ontwikkeling van lasertechnieken in de refractiechirurgie die met kleinere risico's gepaard gaan en betere resultaten opleveren, wordt radiale keratotomie tegenwoordig nog maar zelden toegepast.

Astigmatische keratotomie is een ingreep ter correctie van astigmatisme die óf spontaan óf als gevolg van een cataractbehandeling of hoornvliestransplantatie is ontstaan. Hierbij maakt de chirurg één of twee kromme of rechte, diepe sneetjes in de buitenste delen van het hoornvlies, parallel aan de rand van het hoornvlies.

Geen enkele chirurgische ingreep is geheel zonder risico, maar de risico's bij radiale en astigmatische keratotomie zijn gering. De voornaamste risico's zijn overcorrectie en ondercorrectie van de brekingsafwijking. Omdat overcorrectie meestal niet meer kan worden teruggedraaid, zal de chirurg zeer voorzichtig zijn en niet te ver gaan. Ondercorrectie kan worden verholpen door een tweede of derde behandeling. Het gezichtsvermogen kan variëren met veranderingen in de zuurstofconcentraties in de atmosfeer, zoals op grote hoogten. De ernstigste complicatie is een infectie, maar dit komt zelden voor. Dergelijke infecties worden behandeld met antibiotica.

Overige ingrepen met refractiechirurgie: er bestaan andere technieken die voordelen kunnen bieden ten opzichte van LASIK of andere risico's opleveren. Voor mensen die zeer bijziend zijn, kunnen chirurgische ingrepen waarbij een plastic lens in het oog wordt geplaatst de beste oplossing zijn. Zo kan een lens vóór de iris worden geplaatst (phake intraoculaire lensimplantatie), tussen de iris en de natuurlijke lens (implanteerbare contactlens) of achter de iris nadat de natuurlijke lens is verwijderd (volledige lensextractie met intraoculaire lensimplantatie). Aangezien bij deze technieken een opening in het oog wordt gemaakt, is er een zeer kleine kans (maar aanzienlijk groter dan bij LASIK) op een ernstige infectie in het oog.

Intracorneale ringsegmenten worden voor patiënten met een lichte vorm van bijziendheid zonder astigmatisme gebruikt. Er worden kleine plastic boogjes in de middelste laag van het hoornvlies geïmplanteerd. Omdat er bij deze ingreep geen weefsel wordt verwijderd, kan deze ongedaan worden gemaakt door de plastic boogjes weer te verwijderen.

Laserthermokeratoplastie (LTK) wordt toegepast bij patiënten met een lichte vorm van verziendheid zonder astigmatisme. Dit is een snelle chirurgische ingreep waarbij niet wordt gesneden: er wordt op een aantal kleine punten met een laserstraal op het hoornvlies gebrand. Er zijn een paar risico's, maar sommige patiënten raken enkele of de meeste nadelen na verloop van tijd kwijt.

Laser epitheliale keratomileusis (LASEK), een aanpassing van de LASIK-techniek, kan worden gebruikt om bijziendheid, verziendheid of astigmatisme te behandelen. Net als fotorefractieve keratectomie is LASEK beter geschikt voor mensen met dunne hoornvliezen dan LASIK.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer