MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Prostaatkanker

Prostaatkanker is onder mannen in de VS en ook in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker en de op een na belangrijkste oorzaak van sterfte door kanker. De kans om prostaatkanker te ontwikkelen neemt met de leeftijd toe en is groter onder mannen van negroïde en Latijns-Amerikaanse afkomst, mannen van wie naaste familieleden de ziekte hebben gehad en mannen die een behandeling met testosteron Handelsnaam
Andriol
Testoderm
Testoviron
ondergaan. Een prostaattumor groeit in het algemeen erg traag en leidt soms pas na tientallen jaren tot symptomen. Er zijn dus veel meer mannen die prostaatkanker hebben dan mannen die eraan overlijden. Veel mannen met prostaatkanker overlijden zonder ooit te hebben geweten dat er een tumor aanwezig was.

Prostaatkanker begint als een kleine knobbel in de klier. De meeste prostaattumoren groeien erg traag en veroorzaken nooit symptomen. Sommige groeien echter snel of zaaien uit naar buiten de prostaat. De oorzaak van prostaatkanker is niet bekend.

Symptomen

Prostaatkanker leidt in het algemeen pas in een gevorderd stadium tot symptomen. Soms ontwikkelen zich symptomen die lijken op die van goedaardige prostaathyperplasie, waaronder moeite met urineren en de frequente of hevige aandrang om te urineren. Deze symptomen ontwikkelen zich echter pas nadat de tumor zo groot is dat deze de plasbuis samendrukt en de urinestroom gedeeltelijk blokkeert. In een later stadium leidt prostaatkanker soms tot bloed in de urine of een plotseling onvermogen tot urineren.

Bij sommige mannen ontwikkelen zich symptomen van prostaatkanker nadat de tumor is uitgezaaid (gemetastaseerd). De gebieden waarnaar de tumor meestal uitzaait, zijn bot (meestal het bekken, de ribben of de wervels). Botkanker is meestal pijnlijk en het bot kan hierdoor zodanig verzwakken dat het gemakkelijk breekt. Prostaatkanker kan ook uitzaaien naar de hersenen, wat uiteindelijk epileptische aanvallen, verwardheid, hoofdpijn, zwakte of andere neurologische symptomen tot gevolg heeft. Uitzaaiing naar het ruggenmerg komt ook vaak voor en kan pijn, gevoelloosheid, zwakte of incontinentie veroorzaken. Nadat de tumor is uitgezaaid, ontstaat vaak bloedarmoede.

Screening

Omdat prostaatkanker vaak voorkomt, controleren veel artsen mannen bij wie nog geen symptomen aanwezig zijn op deze aandoening (screening). Deskundigen zijn het er echter niet over eens of screening zinvol is. In theorie biedt screening het voordeel dat meer gevallen van prostaatkanker vroegtijdig worden opgespoord, dus wanneer de ziekte nog zeer goed te genezen is. Maar omdat prostaattumoren zo traag groeien en vaak niet tot symptomen of sterfte leiden, is het moeilijk om de voordelen van screening (en dus vroegtijdige behandeling) te bepalen. Door screening kunnen gevallen van kanker worden opgespoord die zelfs wanneer ze niet waren ontdekt, waarschijnlijk niet tot pijn of overlijden zouden leiden. Wel behandelen kan dan meer schade aanrichten dan niet behandelen. Het is niet duidelijk of de voordelen van screening opwegen tegen de schadelijke gevolgen van onnodige behandeling en onderzoek. Daarnaast wijst screening vaak ten onrechte op de mogelijke aanwezigheid van prostaatkanker. Wanneer screening duidt op de mogelijke aanwezigheid van de ziekte, worden er meer onderzoeken uitgevoerd om de tumor op te sporen. Deze nadere onderzoeken zijn kostbaar, soms schadelijk en leiden vaak tot stress.

Bij het screenen op prostaatkanker voert een arts bloedonderzoek en een rectaal onderzoek uit. Als er in de prostaat een tumor aanwezig is, voelt de arts soms een knobbel in de prostaat. De knobbel voelt vaak hard aan. Er wordt een bloedonderzoek uitgevoerd om het gehalte prostaatspecifiek antigeen (PSA) te bepalen, een stof die gewoonlijk in een verhoogde hoeveelheid aanwezig is bij mannen met prostaatkanker. PSA-spiegels kunnen misleidend zijn: wanneer er wel sprake is van prostaatkanker kunnen ze normaal zijn of ze kunnen verhoogd zijn wanneer er geen prostaatkanker aanwezig is. De PSA-spiegels nemen gewoonlijk met de leeftijd toe, maar kanker versterkt de leeftijdgerelateerde toename. Ook kunnen de PSA-spiegels iets verhoogd zijn bij mannen met een andere aandoening dan prostaatkanker (zoals goedaardige prostaathyperplasie of prostatitis) en bij mannen die binnen de voorgaande twee dagen een ingreep aan de urinewegen hebben ondergaan.

Diagnose

Een arts vermoedt dat er sprake is van prostaatkanker op basis van de symptomen van de patiënt of de resultaten van screeningstests. De eerste stappen bij diagnosticering van mogelijke prostaatkanker omvatten een rectaal onderzoek en bepaling van PSA-spiegels. Als de uitslagen van deze onderzoeken op kanker wijzen, wordt er meestal echografie uitgevoerd. Bij mannen met prostaatkanker kan de tumor soms wel en soms niet bij echografie zichtbaar zijn.

Als de uitslag van een rectaal onderzoek of een PSA-onderzoek op prostaatkanker wijst, worden er weefselmonsters van de prostaat afgenomen en geanalyseerd (biopsie). Bij uitvoering van een biopsie verkrijgt een arts meestal eerst beelden van de prostaat door een echografische transducer of sonde in de endeldarm in te brengen (transrectale echografie). Vervolgens neemt de arts weefselmonsters af met een naald die via de sonde wordt ingebracht. Deze ingreep duurt slechts enkele minuten en kan met of zonder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd.

Aan de hand van twee kenmerken kan de arts het waarschijnlijke beloop en de beste behandeling van de tumor bepalen: hoe vervormd (maligne) de cellen er onder de microscoop uitzien (gradering) en hoe ver de tumor zich heeft uitgebreid (stagering).

Gradering: vervormde prostaattumorcellen groeien doorgaans snel en zaaien vaak snel uit. De Gleason-classificatie is de meest gebruikte manier om prostaatkanker te graderen. Op grond van het microscopische onderzoek en biochemische onderzoeken van het weefsel dat door biopsie is verkregen, wordt aan de tumor een cijfer tussen 2 en 10 toegekend. Scores tussen 4 en 6 komen het meest voor. Hoe hoger het cijfer (hooggradig), des te groter de waarschijnlijkheid dat de tumor zich zal uitzaaien. Aan een tumor die tot een klein gebied binnen de prostaat beperkt blijft en een Gleason-score heeft van 5 of lager (laaggradig), zal een man zelden binnen 15 jaar na diagnose overlijden. Dit geldt ongeacht de leeftijd van de man. Als de Gleason-score daarentegen hoger is dan 7, overlijdt tot 80% van de mannen binnen 15 jaar. Grote, laaggradige tumoren zijn agressiever en vereisen soms behandeling.

Stagering: vaak vindt na het vaststellen van de tumor onderzoek plaats om de tumor te stageren. Dergelijk onderzoek is echter niet altijd nodig wanneer de kans op uitzaaiing buiten de prostaat zeer laag is.

Prostaatkanker wordt volgens drie criteria gestageerd: hoe ver de tumor binnen de prostaat is uitgegroeid, of de tumor is uitgezaaid naar lymfeklieren nabij de prostaat en of de tumor is uitgezaaid naar organen die ver van de prostaat af liggen. Uit de resultaten van rectaal onderzoek, echografie en biopsie blijkt hoe ver de tumor zich binnen de prostaat heeft uitgebreid. Er kan een CT-scan (computertomografie) worden gemaakt. Botscans worden uitgevoerd om uitzaaiing naar het bot op te sporen. Als er uitzaaiing naar de hersenen of het ruggenmerg wordt vermoed, wordt er een CT-scan of een MRI-scan (magnetische kernspinresonantie) van deze organen gemaakt.

Behandeling

De keuze van een behandeloptie kan ingewikkeld zijn en is vaak afhankelijk van de levensstijl van de patiënt. Bij veel patiënten weten artsen niet zeker welke behandelingen het best zullen werken en in welke mate een bepaalde behandeling het leven van de man verlengt. Sommige behandelwijzen kunnen de kwaliteit van leven aantasten. Een zware operatie, bestraling en hormoontherapie kunnen bijvoorbeeld vaak leiden tot incontinentie en erectiele disfunctie (impotentie). Bij het maken van een keuze uit alle behandelopties moet de man de voor- en nadelen tegen elkaar afwegen. Daarom wegen de voorkeuren van de man zwaarder mee bij het kiezen van een behandeling van prostaatkanker dan bij de behandeling van veel andere ziekten.

De behandeling van prostaatkanker omvat normaal gesproken een van de drie volgende strategieën: waakzaam afwachten, curatieve (op genezing gerichte) behandeling en palliatieve (op verlichting van symptomen gerichte) behandeling.

Waakzaam afwachten betekent dat er pas wordt behandeld wanneer zich symptomen ontwikkelen, áls deze zich al voordoen. Deze strategie is het best voor mannen bij wie de tumor waarschijnlijk niet zal uitzaaien of geen symptomen veroorzaken. De meeste tumoren die bijvoorbeeld tot een klein gebied binnen de prostaat beperkt blijven en een lage Gleason-score hebben, groeien zeer langzaam. Het duurt meestal jaren voor deze tumoren uitzaaien. De kans is groter dat oudere mannen overlijden voor dergelijke tumoren dodelijk zijn of symptomen veroorzaken. Door waakzaam af te wachten worden de incontinentie en erectiele disfunctie vermeden waarmee veel behandelingen gepaard gaan. Tijdens het waakzame afwachten kunnen eventuele symptomen indien nodig worden behandeld. Ook kan periodiek onderzoek worden uitgevoerd om te kijken of de tumor snel groeit of uitzaait. Als uit het onderzoek blijkt dat er sprake is van groei of uitzaaiing, kan de patiënt alsnog kiezen voor een curatieve behandeling.

Een curatieve behandeling is een veel toegepaste strategie voor mannen met een tumor die tot de prostaat beperkt blijft en waarschijnlijk hinderlijke symptomen of overlijden zal veroorzaken. Dergelijke tumoren omvatten alle tumoren die snel groeien. Curatieve (ook wel definitieve) behandeling kan ook zinvol zijn voor een patiënt met een kleine, langzaam groeiende tumor, met een voor het overige goede levensverwachting. Symptomen door dergelijke tumoren zullen zich waarschijnlijk niet binnen 10 jaar en wellicht pas na 15 jaar of later ontwikkelen. Mannen met een tumor die zich buiten de prostaat heeft verspreid en dus waarschijnlijk binnen een relatief korte periode symptomen zal veroorzaken, kunnen ook baat hebben bij curatieve behandeling. Curatieve behandeling is echter waarschijnlijk alleen succesvol bij tumoren die zich nog beperken tot het gebied nabij de prostaat. Curatieve behandeling kan de levensduur verlengen en ernstige symptomen verlichten of wegnemen die het gevolg zijn van sommige tumoren. De kwaliteit van leven kan echter worden aangetast door bijwerkingen van curatieve behandeling, met name door permanente erectiele disfunctie en incontinentie.

Palliatieve behandeling is meer gericht op behandeling van de symptomen dan van de tumor. Deze strategie is vooral geschikt voor mannen met sterk uitgezaaide en ongeneeslijke prostaatkanker. De groei of uitzaaiing van dergelijke tumoren kan meestal worden geremd of tijdelijk worden teruggedraaid, waardoor de symptomen worden verlicht. Aangezien deze behandelingen de tumor niet kunnen genezen, verergeren de symptomen uiteindelijk, met overlijden als gevolg.

Er kunnen drie vormen van behandeling worden toegepast om prostaatkanker te behandelen: operatieve ingreep, bestraling en hormoontherapie. Chemotherapie wordt normaal gesproken niet toegepast.

Operatieve ingreep: operatieve verwijdering van de prostaat (prostatectomie) is zinvol bij een tumor die tot de prostaat beperkt blijft. Prostatectomie is minder effectief bij de genezing van snel groeiende tumoren, omdat deze ten tijde van de diagnose waarschijnlijk al zijn uitgezaaid. Bij prostatectomie zijn algehele narcose, een ziekenhuisopname van een week en een chirurgische incisie noodzakelijk, maar de behandeling omvat slechts één enkele ingreep. Prostatectomie kan leiden tot permanente erectiele disfunctie en urine-incontinentie.

Er zijn drie vormen van prostatectomie: radicale prostatectomie, zenuwsparende radicale prostatectomie en laparoscopische radicale prostatectomie.

Bij radicale prostatectomie worden de volledige prostaat, de zaadblaasjes en een deel van de zaadleiders verwijderd. Met deze ingreep heeft prostaatkanker de meeste kans op genezing. De procedure veroorzaakt echter bij ongeveer 3% van de mannen volledige incontinentie en bij tot 20% gedeeltelijke incontinentie of stressincontinentie. De meeste mannen krijgen last van tijdelijke incontinentie, die enkele maanden aanhouden. Incontinentie komt minder vaak voor bij jongere mannen. Na een radicale prostatectomie ontstaat vaak erectiele disfunctie (impotentie). Meer dan 90% van de mannen met een tumor die tot de prostaat beperkt bleef, heeft na radicale prostatectomie een overleving van minstens 10 jaar. Voor jongere mannen die anders nog een levensverwachting van 10 tot 15 jaar zouden hebben, is radicale prostatectomie waarschijnlijk het meest zinvol.

Afhankelijk van de geschatte grootte en locatie van de tumor kan een operatie soms zodanig worden uitgevoerd, dat sommige zenuwen die nodig zijn voor een erectie, worden gespaard. Deze ingreep heet zenuwsparende radicale prostatectomie. Deze ingreep kan niet worden toegepast bij een tumor die de zenuwen en bloedvaten van de prostaat is binnengedrongen. Zenuwsparende radicale prostatectomie zal minder snel tot impotentie leiden dan niet-zenuwsparende radicale prostatectomie.

Een andere vorm van prostatectomie is laparoscopische radicale prostatectomie. De voordelen van deze ingreep zijn dat er een kleinere incisie nodig is en dat er minder postoperatieve pijn ontstaat. Nadelen zijn hogere kosten en langere operatieduur. Aangezien deze ingreep veel technische vaardigheid vereist, wordt deze slechts in enkele centra uitgevoerd.

Radiotherapie: het doel van radiotherapie is de tumor te doden en gezond weefsel te behouden. Door bestraling kunnen tumoren worden genezen die beperkt zijn tot de prostaat en tevens tumoren die omliggend weefsel zijn binnengedrongen (maar geen tumoren die naar verder gelegen organen zijn uitgezaaid). Radiotherapie kan bovendien de pijn verlichten die ontstaat bij uitzaaiing van de tumor naar bot, maar kan de tumor zelf niet wegnemen.

Bij veel stadia van prostaatkanker is de 10-jaarsoverleving met bestraling bijna even hoog als die met een operatieve ingreep: meer dan 90% van de mannen met een tumor die tot de prostaat beperkt bleef, heeft een overleving van minstens 10 jaar na behandeling met radiotherapie. Terwijl chirurgische behandeling één ingreep omvat, zijn bij bestraling normaal gesproken vele afzonderlijke behandelsessies nodig verspreid over een aantal weken.

Bij traditionele bestraling richt een apparaat bundels straling op de prostaat en de omliggende weefsels (traditionele uitwendige bundelbestraling). Met behulp van een CT-scanner wordt bepaald welk deel van de prostaat en welke omliggende weefsels door de tumor zijn aangetast. De behandeling beslaat normaal gesproken 5 dagen per week gedurende 5 tot 7 weken. Hoewel bij 30% van de patiënten erectiele disfunctie kan ontstaan, doet dit zich na radiotherapie minder vaak voor dan na prostatectomie. Traditionele uitwendige bundelbestraling veroorzaakt bij minder dan 5% van de patiënten incontinentie. Bij ongeveer 7% van de patiënten ontwikkelen zich urethrastricturen; dit zijn littekens die de plasbuis vernauwen en de urineafvloed belemmeren. Andere hinderlijke, maar meestal tijdelijke bijwerkingen van traditionele uitwendige bestraling zijn onder meer een branderig gevoel bij het urineren, frequente aandrang tot urineren, bloed in de urine, (soms bloederige) diarree, bestralingproctitis en plotselinge aandrang tot ontlasting.

Dankzij recente technische ontwikkelingen kunnen artsen de bestralingsbundel preciezer op de tumor richten (een techniek die driedimensionale ‘conformal' radiotherapie heet). Genezingspercentages voor traditionele uitwendige bundelbestraling en die voor driedimensionale conforme radiotherapie zijn nog niet met elkaar vergeleken. Conforme radiotherapie leidt echter tot minder tijdelijke bijwerkingen.

Bestraling kan ook worden toegediend door radioactieve implantaten in de prostaat in te brengen (brachytherapie). De implantaten worden ingebracht met gebruik van beelden afkomstig van echografie of CT-scan. Brachytherapie biedt tal van voordelen: er kunnen hoge doses straling aan de prostaat worden toegediend terwijl gezond omliggend weefsel wordt gespaard en er minder bijwerkingen ontstaan. Brachytherapie kan binnen enkele uren worden uitgevoerd, vereist geen herhaalde behandelsessies en vergt slechts een ruggenprik als verdoving. Brachytherapie kan echter bij 20% van de patiënten vernauwingen van de plasbuis (urethrastricturen) veroorzaken. Genezingspercentages voor brachytherapie zijn nog niet vergeleken met die voor andere behandelwijzen. Soms wordt een gecombineerde behandeling met brachytherapie en uitwendige bundelbestraling aanbevolen.

In sommige gevallen kan prostaatkanker resistent zijn tegen bestraling of na behandeling terugkeren.

Hormoontherapie: aangezien de meeste prostaattumoren testosteron Handelsnaam
Andriol
Testoderm
Testoviron
nodig hebben om te groeien of uit te zaaien, kunnen behandelingen die de effecten van dit hormoon blokkeren (hormoontherapie), de progressie van de tumoren afremmen. Hormoontherapie wordt gewoonlijk toegepast om de groei van de tumor te vertragen of om uitgezaaide (gemetastaseerde) prostaattumoren te behandelen en wordt soms gecombineerd met andere behandelingen. De groei en uitzaaiing van metastatische prostaatkanker kan met hormoontherapie worden vertraagd of tijdelijk teruggedraaid. Hormoontherapie kan het leven verlengen en de symptomen verbeteren. Na verloop van tijd verliest hormoontherapie echter zijn effectiviteit en verergert de ziekte.

Geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van prostaatkanker, zijn leuprolide en gosereline Handelsnaam
Zoladex
. Deze middelen voorkomen dat de hypofyse de zaadballen stimuleren om testosteron Handelsnaam
Andriol
Testoderm
Testoviron
aan te maken. Deze geneesmiddelen worden elke maand of elke 3, 4 of 12 maanden per injectie door een arts toegediend, meestal gedurende de rest van het leven van de patiënt.

Ook geneesmiddelen die de effecten van testosteron Handelsnaam
Andriol
Testoderm
Testoviron
blokkeren (zoals flutamide Handelsnaam
Drogenil
, bicalutamide Handelsnaam
Casodex
en nilutamide Handelsnaam
Anandron
) kunnen worden gebruikt. Deze middelen worden dagelijks via de mond ingenomen. Geneesmiddelen die de testosteronproductie blokkeren, gaan echter gepaard met veranderingen die horen bij een lage testosteronspiegel, zoals opvliegers, botontkalking, verlies van energie, verminderde spiermassa, gewichtstoename door vochtretentie, verminderd libido, verminderde lichaamsbeharing en vaak erectiele disfunctie en borstvergroting (gynaecomastie).

De oudste vorm van hormoontherapie omvat de verwijdering van beide zaadballen (bilaterale orchidectomie). De effecten van bilaterale orchidectomie op de testosteronspiegel zijn gelijk aan die van leuprolide en gosereline Handelsnaam
Zoladex
. Bilaterale orchidectomie vertraagt de groei van de prostaattumor aanzienlijk, maar produceert dezelfde bijwerkingen als een lage testosteronspiegel. Door de lichamelijke en psychische effecten van bilaterale orchidectomie is deze ingreep voor sommige patiënten moeilijk te aanvaarden.

Hormoontherapie verliest gewoonlijk binnen 3 tot 5 jaar bij mannen met uitgezaaide prostaatkanker zijn effectiviteit. Wanneer de tumor uiteindelijk ondanks hormoontherapie verder uitgroeit, overlijden de meeste patiënten binnen 1 of 2 jaar. Wanneer hormoontherapie niet aanslaat (hormoonresistentie) kunnen alternatieve hormonale geneesmiddelen of chemotherapie worden geprobeerd.

Na alle vormen van behandeling worden de PSA-spiegels met regelmatige tussenpozen bepaald, afhankelijk van het risico van terugkeer en de periode na voltooiing van de behandeling (meestal elke 3 tot 4 maanden in het eerste jaar, elke 6 maanden in het volgende jaar en vervolgens elk jaar gedurende de rest van het leven van de patiënt). Verhoogde PSA-spiegels kunnen wijzen op terugkeer van de tumor.

illustrative-material.table-short 1

VEEL TOEGEPASTE METHODEN EN STRATEGIEËN VOOR DE BEHANDELING VAN PROSTAATKANKER

kenmerken van de tumor

behandelstrategie

behandelwijze

kleine, langzaam groeiende tumor, beperkt tot de prostaat, man heeft nog lange levensverwachting

curatieve (definitieve) therapie

chirurgische ingreep of radiotherapie

kleine, langzaam groeiende tumor, beperkt tot de prostaat, man heeft geen lange levensverwachting

waakzaam afwachten

geen behandeling

grote of snel groeiende tumor, beperkt tot de prostaat

curatieve (definitieve) therapie

chirurgische ingreep of radiotherapie

tumor verspreid naar gebieden rond de prostaat, maar niet naar verder gelegen gebieden

curatieve (definitieve) therapie

bestraling

sterk uitgezaaide tumor

palliatieve therapie

hormoontherapie

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Goedaardige prostaathyperplasie

Volgende: Prostatitis

Illustraties
Tabellen
Disclaimer