MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Brandwonden zijn vormen van weefselbeschadiging veroorzaakt door hitte, elektriciteit, straling of chemicaliën.

Brandwonden zijn doorgaans het gevolg van blootstelling aan hitte (thermische verbranding), bijvoorbeeld door vuur, stoom, teer of hete vloeistoffen. Brandwonden veroorzaakt door chemische stoffen lijken op thermische brandwonden, terwijl brandwonden als gevolg van straling (zie Stralingsletsel), zonlicht (zie Zonlicht en huidbeschadiging: Introductie) of elektriciteit (zie Stralingsletsel) meestal sterk afwijken.

Thermische en chemische brandwonden ontstaan gewoonlijk door contact tussen een hittebron of chemicaliën en delen van het lichaam, meestal de huid. De huid raakt doorgaans dan ook het meest aangetast. Soms dringen ernstige oppervlakkige wonden echter door tot dieper gelegen lichaamsstructuren, zoals vet-, spier- of botweefsel.

Bij verbranding van lichaamsweefsel lekt vocht vanuit de bloedvaten naar de beschadigde huid, waardoor het gebied opgezwollen en pijnlijk wordt en er veel vochtverlies kan optreden. Bovendien raken de beschadigde huid en andere lichaamsoppervlakken gemakkelijk geïnfecteerd doordat ze niet langer kunnen functioneren als barrière tegen binnendringende organismen.

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 4000 mensen opgenomen in ziekenhuizen vanwege brandwonden. Ongeveer 200 mensen overlijden per jaar als het rechtstreeks gevolg van hun brandwonden. Van alle brandwonden ontstaat 70% in de huiselijke sfeer. Ongeveer 15% van alle brandwonden die ziekenhuisbehandeling noodzakelijk maken, ontstaat tijdens het werk en nog eens 15% in het verkeer. Het overgrote deel van alle brandwonden wordt veroorzaakt door contact met hete vloeistoffen.

Classificatie

Artsen classificeren brandwonden op basis van strikte, algemeen geaccepteerde definities. Deze definities wijken soms af van hoe de patiënt zijn verwonding interpreteert. Zo kan een arts een brandwond als ernstig classificeren, terwijl de patiënt deze als licht inschat. De ernst van een brandwond wordt bepaald door de diepte, de uitgebreidheid, de plaats, de aanwezigheid van een inhalatietrauma, bijkomende factoren, systemische effecten en het type verbranding.

illustrative-material.sidebar 1

Huidverbranding als gevolg van chemicaliën

Chemische brandwonden worden veroorzaakt door bijtende stoffen die in contact komen met de huid. Bijtende stoffen komen voor in sommige huishoudelijke producten. Het kan daarbij gaan om loog (in afvoerreinigers en verfafbijtmiddelen), fenolen (in geurverdrijvers, schoonmaakmiddelen en desinfecteermiddelen), natriumhypochloriet (in desinfecteer- en bleekmiddelen) en zwavelzuur (in toiletreinigers). Veel stoffen die in de industrie en bij gewapende conflicten worden gebruikt, kunnen brandwonden veroorzaken. Nat cement dat op de huid achterblijft, kan eveneens ernstige brandwonden veroorzaken.

Om het proces van chemische verbranding te stoppen, moet eerst besmette kleding worden verwijderd en moeten droge deeltjes worden weggeborsteld. Vervolgens wordt het gebied met grote hoeveelheden water schoongespoeld. Dit moet minimaal 30 minuten lang worden volgehouden, aangezien chemicaliën ook lang na het eerste contact met de huid nog schade kunnen toebrengen. In de zeldzame gevallen waarbij het bepaalde industriële chemicaliën betreft (bijvoorbeeld natrium in metaalvorm) moet er geen water worden gebruikt, omdat de verbranding daardoor juist kan verergeren. Bovendien bestaan er voor bepaalde chemicaliën behandelingen die de schade aan de huid verder kunnen beperken. De verdere behandeling van chemische brandwonden is gelijk aan die bij thermische brandwonden. 

Als er meer informatie nodig is omtrent de behandeling van een brandwond veroorzaakt door een specifieke stof, kan informatie worden ingewonnen bij een arts of bij een gespecialiseerd brandwondencentrum.

De diepte van een brandwond wordt als eerste-, tweede- of derdegraadsverbranding aangeduid. Een eerstegraadsverbranding is het ondiepst (oppervlakkigst). Hierbij is alleen de bovenste huidlaag (opperhuid of epidermis) beschadigd. Tweedegraadsverbrandingen strekken zich uit tot in de middelste huidlaag (lederhuid of dermis). Bij derdegraadsverbrandingen zijn alle drie de huidlagen (opperhuid, lederhuid en vetlaag) beschadigd, waarbij meestal ook de zweetklieren, haarzakjes en zenuwuiteinden zijn aangetast.

Brandwonden worden als klein, middelgroot of groot geclassificeerd. De prognose voor het genezingsproces en het risico van complicaties zijn afhankelijk van de ernst van de verbranding. Artsen geven deze aan door een schatting van het percentage van het lichaamsoppervlak dat verbrand is. Speciale kaarten (‘de regel van 9') laten zien welk percentage van het lichaamsoppervlak bepaalde lichaamsdelen vertegenwoordigen. Zo vertegenwoordigt de arm bij een volwassene 9% van het totale lichaamsoppervlak. Voor kinderen worden andere kaarten gebruikt, omdat ze andere lichaamsverhoudingen hebben. Eerste- en tweedegraadsverbrandingen waarbij minder dan circa 15% van het lichaamsoppervlak is beschadigd, worden, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, doorgaans aangeduid als klein, hoewel de patiënt deze zelf als ernstig kan ervaren. Een derdegraadsverbranding kan als klein worden geclassificeerd wanneer minder dan 5% van het lichaamsoppervlak is aangetast, tenzij het verbrandingen aan gezicht, handen, voeten of geslachtsdelen betreft. Brandwonden op deze delen van het lichaam of brandwonden waarbij de diepere huidlagen over een groter lichaamsoppervlak zijn beschadigd, worden geclassificeerd als matig ernstig en vaker nog als ernstig. Vooral kleine kinderen en ouderen hebben bij een bepaald percentage een minder goede prognose dan volwassen met datzelfde percentage.

Symptomen en diagnose

Bij eerstegraadsverbrandingen is de huid rood, vochtig, opgezwollen en pijnlijk. Het verbrande gebied wordt bij lichte aanraking wit, maar er treedt geen blaarvorming op. Bij tweedegraadsverbrandingen is de huid rood, opgezet en pijnlijk en er vormen zich blaren waaruit soms een kleurloze vloeistof sijpelt. Het verbrande oppervlak kan bij aanraking wit worden. Derdegraadsverbrandingen zijn doorgaans niet pijnlijk, doordat de zenuwen zijn vernietigd. Vaak wordt bij derdegraadsverbrandingen wel pijn ervaren omdat de wond omgeven is door eerste- en tweedegraadsverbrandingen. Bij een derdegraadsverbranding krijgt de huid een leerachtig aanzien en kan een witte, zwarte of helderrode kleur hebben. Het verbrande gebied wordt niet wit bij aanraking en haren kunnen pijnloos uit de wortel worden getrokken. Er vormen zich geen blaren. Bij diepe brandwonden kunnen in de eerste uren of zelfs dagen na de verbranding het aanzien en de symptomen en klachten verergeren.

Complicaties

Kleine brandwonden zijn meestal oppervlakkig en veroorzaken geen complicaties. Bij diepe tweede- en derdegraadsverbrandingen is het wondgebied echter opgezwollen, duurt het genezingsproces langer en is er een aanzienlijke kans op het optreden van infecties. Bovendien kan zich bij diepere brandwonden littekenweefsel vormen. In de loop van het genezingsproces krimpt het littekenweefsel (het trekt zich samen). Als de littekenvorming bij een gewricht optreedt, kan de samengetrokken huid de beweeglijkheid van het gewricht (contractuur) beperken. Omdat elke derdegraadsverbranding systemische reacties geeft, moet de wond, ongeacht de grootte, door een arts worden beoordeeld en behandeld.

Ernstige brandwonden kunnen als gevolg van aanzienlijk vochtverlies en weefselbeschadiging gevaarlijke complicaties veroorzaken. Soms treden er pas uren na de verbranding complicaties op. Hoe langer de complicatie aanwezig is, des te ernstiger de problemen die daarbij doorgaans optreden. Voor jonge kinderen en oudere volwassenen zijn complicaties veelal bedreigender dan voor andere leeftijdsgroepen.

Bij patiënten met brandwonden over een groot oppervlak treedt uiteindelijk uitdroging op als gevolg van het weglekken van vocht uit het bloed naar de verbrande weefsels. Bij ernstige uitdroging kan de patiënt in shock raken. (zie Shock)

Bij diepe derdegraadsverbrandingen is sprake van vernietiging van spierweefsel (rabdomyolyse). Het spierweefsel geeft myoglobine, een van de spiereiwitten, af aan het bloed. In hoge concentraties kan myoglobine de nieren beschadigen. De diagnose ‘rabdomyolyse' kan op basis van bloed- en urineonderzoek worden gesteld.

Bij diepe derdegraadsverbrandingen vormt zich een dikke korst (eschara). Een strakgetrokken korst kan de bloedtoevoer naar gezond weefsel afsluiten of de ademhaling bemoeilijken.

Behandeling

Voordat met behandeling van de brandwonden wordt begonnen, moet worden gezorgd dat de hittebron geen verdere schade kan aanrichten. Doof bijvoorbeeld eerst het vuur. Kleding, vooral nog smeulende kleding (bijvoorbeeld gesmolten synthetische overhemden) en/of kleding bedekt met hete teer of doordrenkt met chemicaliën, moet direct worden verwijderd. Materialen die verkleefd zitten met de huid mogen niet worden losgetrokken, omdat de kans bestaat dat er grote delen van de huid worden meegetrokken, waardoor de kans op infecties en complicaties onevenredig toeneemt.

Voor optimale verzorging van brandwonden of voor het voorkomen en bestrijden van complicaties is soms ziekenhuisopname noodzakelijk. In het ziekenhuis is het bijvoorbeeld eenvoudiger om een ernstig verbrande arm of been hoger dan het hart te plaatsen om zo zwelling van het wondgebied te voorkomen. Ook kan in het ziekenhuis worden gezorgd voor de nodige vochttoevoer via een infuus (vochtsuppletie: 4 ml maal percentage verbrand lichaamsoppervlak maal gewicht in kilo's). Ziekenhuisopname is eveneens noodzakelijk als de patiënt door de verwonding niet meer in staat is tot dagelijkse basisactiviteiten als lopen of eten. Ernstige brandwonden, diepe tweede- en derdegraadsverbrandingen, brandwonden bij zeer jonge of hoogbejaarde patiënten en brandwonden aan handen, voeten, gezicht of geslachtsdelen kunnen het best in een brandwondencentrum worden behandeld. Een brandwondencentrum is een speciaal ingericht ziekenhuis voor de behandeling van verbrandingsslachtoffers, met speciaal opgeleid personeel.

Oppervlakkige kleine brandwonden: oppervlakkige kleine brandwonden worden zo mogelijk onmiddellijk ondergedompeld in koel water. De brandwond wordt om infectie te voorkomen zorgvuldig gereinigd. Als er vuil diep in de wond zit, kan de arts een wondexploratie uitvoeren.

Vaak volstaat het om de wond te behandelen met een crème die een antibioticum bevat, bijvoorbeeld zilversulfadiazine Handelsnaam
Flammazine
. De crème voorkomt infectie en vormt een afsluitende laag waardoor bacteriën niet meer in de wond kunnen binnendringen. Daarna wordt een steriel verband aangelegd om het verbrande gebied tegen vuil en verdere verwonding te beschermen. Zo nodig wordt een tetanusinjectie toegediend. (zie Vaccinatie: Tetanus)

Thuis moet de brandwond worden schoongehouden om infectie te voorkomen. Bovendien moeten veel patiënten minimaal enkele dagen lang pijnstillers gebruiken. De brandwond kan worden afgedekt met niet-klevend verband of met steriel gaasverband. Om te voorkomen dat het gaasverband aan de wond vastkleeft, kan het vooraf in water worden ondergedompeld of kan een vaselinezalfgaas op de wond worden aangebracht.

Diepe kleine brandwonden: diepe kleine brandwonden worden net als oppervlakkigere brandwonden met een antibioticum in crèmevorm behandeld. Voordat deze crème wordt aangebracht, moeten dood huidweefsel en open blaren worden verwijderd. Daarnaast is het nodig om een arm of been met een diepe brandwond de eerste dagen hoger dan het hart te houden, om zwelling en pijn te voorkomen. Bij sommige brandwonden moet de patiënt regelmatig voor controle naar het ziekenhuis of naar de arts, in de eerste paar dagen mogelijk zelfs dagelijks. In geval van infecties zijn soms orale antibiotica aangewezen.

Een huidtransplantatie kan nodig zijn. Bij de meeste huidtransplantaties wordt de verbrande huid vervangen. Er worden echter ook huidtransplantaten gebruikt die de huid tijdelijk bedekken en beschermen, zodat de huid vanuit zichzelf kan genezen. Een huidtransplantaat is een stuk gezonde huid van een niet-verbrand deel van het lichaam van het slachtoffer zelf (autotransplantaat), van een andere levende of overleden donor (allotransplantaat) of van een dier (xenotransplantaat), gewoonlijk een varken omdat varkenshuid het meest op menselijke huid lijkt. Nadat dood weefsel is verwijderd en er is gecontroleerd of de wond schoon is, wordt het huidtransplantaat operatief op het verbrande gebied gehecht. Een autotransplantaat is blijvend, maar allo- en xenotransplantaten worden door het immuunsysteem van de patiënt na 10 tot 14 dagen afgestoten. Niet lang geleden is er kunsthuid ontwikkeld. Deze kan ook worden gebruikt als vervanging van de verbrande huid. De verbrande huid kan op elk moment, maar binnen een aantal dagen na de verbranding worden vervangen.

Gewoonlijk zijn fysio- en bezigheidstherapie noodzakelijk om te voorkomen dat littekenweefsel de beweeglijkheid van een gewricht onmogelijk maakt. Al in de eerste dagen na de verbranding wordt er begonnen met strekoefeningen. Er worden spalken aangebracht bij gewrichten met een groot risico van onbeweeglijkheid om deze te fixeren in een positie die de kans op blijvende samentrekking (contractuur) zo klein mogelijk maakt. De spalken blijven steeds op hun plaats, behalve wanneer de gewrichten worden bewogen. Als er huidtransplantatie is toegepast, wordt om het genezingsproces niet te verstoren met therapie gewacht gedurende vijf tot tien dagen na het aanbrengen van de transplantaten. Zware verbanden die druk uitoefenen op de brandwond kunnen de vorming van ernstige littekens voorkomen.

Grote brandwonden: grote, levensbedreigende brandwonden moeten onmiddellijk worden behandeld. Uitdroging wordt bestreden door intraveneuze toediening van grote hoeveelheden vocht. Een patiënt die door uitdroging in shock is geraakt, krijgt bovendien via een gezichtsmasker zuurstof toegediend.

Bij vernietigd spierweefsel worden eveneens grote hoeveelheden vocht intraveneus toegediend. Het vocht verdunt de myoglobine in het bloed en voorkomt zo ernstige nierbeschadiging. Om de myoglobine sneller te laten oplossen en zo tevens verdere schade aan de nieren te voorkomen, wordt soms intraveneus natriumbicarbonaat toegediend.

Korsten die de bloedtoevoer naar armen of benen belemmeren of de ademhaling bemoeilijken, worden operatief opengesneden (escharotomie). Hierbij treedt doorgaans een lichte bloeding op, maar de ingreep is vrijwel pijnloos, aangezien de zenuwuiteinden zijn vernietigd door de brandwond die de korstvorming veroorzaakte. De ingreep wordt altijd onder volledige narcose verricht mede omdat het een zeer mutilerende handeling is met mogelijk ernstige complicaties.

Het is belangrijk het verbrande gebied schoon te houden, omdat de beschadigde huid gevoelig is voor infecties. De wond kan worden gereinigd door regelmatig het verbrande gebied voorzichtig te spoelen met water. Een- tot driemaal per dag worden wonden gereinigd en verbanden verschoond.

Verantwoorde voeding met voldoende calorieën, eiwitten en voedingsstoffen is belangrijk voor het genezingsproces. Als het slachtoffer niet voldoende calorieën kan binnenkrijgen, kunnen voedingssupplementen in vloeibare vorm of door middel van een via de neus ingebrachte maagsonde worden toegediend. Meestal worden ook extra vitaminen en mineralen gegeven.

Doordat de genezing van ernstige brandwonden veel tijd (soms jaren) nodig heeft, kan een slachtoffer van verbranding depressief worden. Het verminkende aspect en de reactie van de omgeving zullen complicaties geven die tot depressie kunnen leiden. Depressies kunnen vaak worden verlicht met geneesmiddelen, psychotherapie of beide.

illustrative-material.sidebar 2

Kleine, oppervlakkige brandwonden

De meeste mensen die kleine brandwonden oplopen, proberen die thuis te behandelen en raadplegen geen arts. Soms zijn eenvoudige eerste hulpmaatregelen inderdaad voldoende om schone, oppervlakkige brandwondjes te behandelen. Een brandwond is doorgaans schoon als uitsluitend de schone huid is aangetast en de wond geen vuildeeltjes of voedselresten bevat. Stromend koud water op de brandwond kan de pijn verlichten. Infectie kan worden voorkomen door de brandwond te bedekken met zilversulfadiazine Handelsnaam
Flammazine
, een middel met bactericide werking door de aanwezigheid van zilver en een niet-klevend steriel verband.

Als een tetanusvaccinatie noodzakelijk is, wordt meestal aanbevolen een arts te raadplegen voor onderzoek en behandeling. Een arts moet een brandwond eveneens onderzoeken als er sprake is van een van de volgende kenmerken: 

  • de brandwond is groter dan de handpalm van het slachtoffer 
  • de brandwond bevat blaren 
  • de huid in het gebied van de brandwond is donkerder of geopend 
  • bij brandwonden aan het gezicht, de handen, de voeten of de geslachtsdelen, of in huidplooien 
  • bij brandwonden die niet volledig schoon zijn 
  • bij brandwonden die pijn veroorzaken die door ibuprofen niet wordt verminderd 
  • bij brandwonden die pijn veroorzaken die niet vermindert binnen één dag nadat de brandwond is ontstaan

Prognose

Eerste- en (oppervlakkige) tweedegraadsverbrandingen genezen binnen een aantal dagen of weken zonder littekens achter te laten. Bij diepe tweedegraads- en kleine (kleiner dan 2,5 cm) derdegraadsverbrandingen neemt het genezingsproces weken in beslag. Hierbij treedt doorgaans littekenvorming op. Bij grotere derdegraadsverbrandingen is huidtransplantatie noodzakelijk. Brandwonden waarbij meer dan 90% van het lichaamsoppervlak is verbrand of meer dan 60% bij oudere patiënten, zijn doorgaans dodelijk.

illustrative-material.figure-short 1

Vaststellen van de ernst van een verbranding 

Vaststellen van de ernst van een verbranding 

Artsen bepalen de ernst van een verbranding door te schatten welk percentage van het lichaamsoppervlak verbrand is. Bij volwassenen wordt de ‘regel van negen' aangehouden. Bij deze methode wordt vrijwel het gehele lichaam verdeeld in delen van 9% of twee keer 9% (18%). Bij kinderen gebruikt een arts kaarten waarin de percentages zijn aangepast aan de leeftijd van het kind. Een aanpassing is noodzakelijk aangezien voor de diverse delen van het lichaam verschillende groeisnelheden gelden (een kind heeft een relatief groot hoofd). 

illustrative-material.sidebar 3

Ingeademde rook

Mensen die brandwonden hebben opgelopen bij een brand, hebben meestal ook rook ingeademd. Soms ademen mensen rook in zonder dat er brandwonden op de huid ontstaan. Ingeademde rook veroorzaakt vaak geen ernstige, blijvende effecten. Als de rook echter zeer heet of dicht is, of als er sprake is van langdurige inademing, kunnen er ernstige problemen ontstaan. De hete rook kan verbranding van de luchtpijp veroorzaken, waardoor het weefsel opzwelt. Door de zwelling wordt de luchtpijp nauwer en wordt de instroom van lucht in de longen belemmerd. Inademing van chemicaliën die vrijkomen in de rook, zoals chloorwaterstof, fosgeen, zwaveldioxide en ammoniak, kan zwelling en beschadiging van de longen en luchtpijp veroorzaken. Uiteindelijk raken ook de kleine luchtwegen naar de longen vernauwd, waardoor de instroming van lucht verder wordt belemmerd. Rook kan ook chemicaliën bevatten die de lichaamscellen vergiftigen, zoals koolmonoxide (zie Shock) en blauwzuur.

Schade aan de luchtpijp of de longen kan benauwdheid veroorzaken, een symptoom dat zich soms pas na een etmaal manifesteert. Belemmerde luchtinstroming als gevolg van opgezwollen luchtwegen kan een fluitende ademhaling veroorzaken en benauwdheid verergeren. Het slachtoffer kan roet in de mond of neus hebben en verschroeide neusharen of brandwonden rond de mond. Longbeschadiging kan pijn in de borststreek, hoesten en een fluitende ademhaling veroorzaken. Als de zuurstoftoevoer door de rook is verminderd, kan het slachtoffer bewusteloos raken. Hoge koolmonoxidespiegels in het bloed kunnen verwardheid of desoriëntatie veroorzaken of zelfs dodelijk zijn.

Om de omvang van een verbranding in de luchtpijp te bepalen, brengt de arts soms een flexibel kijkinstrument (bronchoscoop) in de luchtpijp. Een arts kan de omvang van de longbeschadiging vaststellen op basis van een longfoto of door meting van het zuurstofgehalte in het bloed.

Iemand die rook heeft ingeademd, krijgt via een masker zuurstof toegediend. Als er vermoeden bestaat dat de luchtpijp is verbrand, wordt een buis (tube) via de neus of mond ingebracht, voor het geval er later zwellingen in de luchtpijp ontstaan die de luchtstroom belemmeren. Als het slachtoffer fluitend ademhaalt, worden er soms middelen als albuterol toegediend om de kleine luchtwegen te openen. Deze middelen worden dan meestal in vernevelde vorm en in combinatie met zuurstof via een masker ingeademd. Als longbeschadiging leidt tot

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003 op Th.W. Wulterkens

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer