MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Stralingsletsel is weefselbeschadiging ten gevolge van blootstelling aan straling.

Met straling wordt in het algemeen bedoeld: hoog-energetische elektromagnetische golven (röntgenstralen of gammastralen) of deeltjes (alfa- of bètadeeltjes, neutronen). Straling wordt uitgezonden door radioactieve stoffen (radio-isotopen) zoals uranium, radon en plutonium. Straling wordt ook door kunstmatige stralingsbronnen als röntgen- en bestralingsapparatuur geproduceerd.

De stralingsdosis wordt uitgedrukt in verschillende eenheden, die alle verwijzen naar de hoeveelheid afgegeven energie. Die eenheden zijn röntgen (R), gray (Gy) en sievert (Sv). Tussen sievert en gray bestaat geen verschil, afgezien van het feit dat bij sievert ook rekening wordt gehouden met de biologische gevolgen van de verschillende stralingstypen.

De twee hoofdtypen van blootstelling aan straling zijn bestraling en contaminatie. Bij veel stralingsongevallen worden mensen aan beide typen blootgesteld.

Bestraling is blootstelling aan stralingsgolven van buiten het lichaam die rechtstreeks door het lichaam heen gaan. Dit kan onmiddellijk misselijkheid veroorzaken (acute stralingsziekte). Bovendien kan bestraling, zeker bij grote doses, schade veroorzaken aan het erfelijk materiaal (DNA), wat tot chronische stoornissen kan leiden, zoals kanker en geboorteafwijkingen. Bestraling maakt de persoon zelf of zijn weefsels echter niet radioactief.

Contaminatie is contact met en/of binnenkrijgen van radioactief materiaal, meestal in de vorm van stof of vloeistof. Het radioactieve materiaal blijft soms op de huid aanwezig en kan daar vervolgens afvallen of afgewreven worden, waardoor het ook andere mensen en voorwerpen besmet. Het materiaal kan ook via de longen, het spijsverteringsstelsel of huidopeningen door het lichaam worden opgenomen. Het opgenomen materiaal wordt getransporteerd naar diverse locaties in het lichaam, bijvoorbeeld het beenmerg, waar het straling blijft afgeven. Deze inwendige straling veroorzaakt geen acute stralingsziekte, maar kan wel tot kanker en andere chronische aandoeningen leiden.

Oorzaken

Mensen worden voortdurend aan natuurlijke straling in lage doseringen (achtergrondstraling) blootgesteld. Een deel daarvan is afkomstig uit het heelal (kosmische straling), hoewel die grotendeels wordt geblokkeerd door de dampkring rond de aarde. Mensen die op grote hoogte wonen, worden sterker blootgesteld aan kosmische straling. Radioactieve elementen, in het bijzonder radongas, zijn vaak in gesteenten en delfstoffen aanwezig. Deze elementen komen in allerlei stoffen terecht, zoals voedingsstoffen en bouwmaterialen. Blootstelling aan radon vormt een groter risico in kelderruimten, omdat die dicht bij de grond gelegen zijn. Naast deze natuurlijke vormen van straling worden mensen blootgesteld aan straling afkomstig uit kunstmatige bronnen, zoals de omgevingsstraling die het gevolg is van kernproeven en straling die door allerlei medische proeven en behandelingen is veroorzaakt. Een gemiddeld persoon ontvangt per jaar een stralingsdosis van ongeveer 3 à 4 mSv (1 mSv = 1/1000 Sv) van natuurlijke straling en straling uit kunstmatige bronnen. Mensen die met radioactieve materialen en röntgenstralingsbronnen werken, lopen het risico aan hogere stralingsdoses te worden blootgesteld. Mensen met kanker die bestraald worden, ontvangen soms zeer hoge stralingsdoses.

Het is enkele malen voorgekomen dat straling vrijkwam uit kerncentrales. Dat gebeurde bijvoorbeeld in 1979 op Three Mile Island in de VS en in 1986 in de centrale van Tsjernobyl, Oekraïne. Het ongeluk op Three Mile Island resulteerde overigens niet in een ernstige blootstelling aan straling. Wie binnen een straal van anderhalve kilometer rond de fabriek woonde, werd slechts blootgesteld aan een extra stralingsdosis van hooguit circa 0,08 mSv. De mensen in de omgeving van Tsjernobyl werden echter aan circa 430 mSv straling blootgesteld. Er kwamen meer dan 30 mensen bij om het leven en een nog veel groter aantal mensen raakte gewond. De straling die vrijkwam bij dit ongeval bereikte andere delen van Europa, Azië en de VS. Afgezien van Tsjernobyl hebben, in de eerste 40 jaar dat kernenergie is toegepast, in totaal 35 mensen door blootstelling aan straling uit reactoren een hoge dosis straling opgelopen en zijn er tien doden gevallen. Bij geen van deze slachtoffers betrof het echter straling afkomstig uit kerncentrales voor de elektriciteitsvoorziening.

Bij een kernwapenexplosie komt een enorme hoeveelheid straling vrij. Sinds 1945 zijn dergelijke wapens niet meer tegen mensen ingezet. Een aantal landen bezit echter wel kernwapens en diverse terreurgroeperingen hebben geprobeerd zulke wapens in handen te krijgen. De kans dat er ooit weer kernwapens worden gebruikt, is daardoor toegenomen.

Hoe schadelijk de gevolgen van straling precies zijn, is afhankelijk van diverse factoren: sterkte van de straling, duur van de blootstelling, afstand tot de stralingsbron, genomen of aanwezige beschermingsmaatregelen tegen de straling en het type straling. Eén korte dosis straling over het gehele lichaam kan dodelijk zijn, maar dezelfde dosis toegediend in de loop van enkele weken of maanden kan een veel geringer effect opleveren. Voor een bepaalde dosis is de kans op erfelijke afwijkingen groter bij een korte blootstelling. De gevolgen van straling hangen ook af van de omvang van het lichaamsgebied dat aan straling is blootgesteld. Meer dan 6 Gy is bijvoorbeeld meestal dodelijk als de straling over het volledige lichaamsoppervlak is verdeeld. Als echter slechts een klein gebied aan de straling wordt blootgesteld, zoals bij radiotherapie tegen kanker, kan een drie- of viermaal zo hoge dosis worden toegediend zonder ernstige schade aan het lichaam.

De spreiding van de straling is ook belangrijk omdat bepaalde delen van het lichaam stralingsgevoeliger zijn. Organen en weefsels waarin de cellen zich snel delen, zoals de darm en het beenmerg, ondervinden eerder schade van straling dan delen waar de cellen zich minder snel delen, zoals de spieren en pezen. Het erfelijk materiaal van zaad- en eicellen kan door straling beschadigd raken. Tijdens radiotherapie tegen kanker worden de kwetsbare delen van het lichaam zoveel mogelijk afgeschermd van de straling, zodat hoge doses hoofdzakelijk op het door kanker aangetaste gebied kunnen worden gericht.

illustrative-material.table-short 1

JAARLIJKSE BLOOTSTELLING AAN STRALING IN DE VERENIGDE STATEN 

bron

gemiddelde dosis (in milliSievert)

natuurlijke bronnen

radongas

2,00

overige bronnen op aarde

0,28

kosmische straling

0,27

natuurlijke inwendige radioactieve elementen

0,39

subtotaal

2,94

kunstmatige bronnen

röntgenfoto's voor diagnostische doeleinden (voor een gemiddelde persoon)

0,39

nucleaire geneeskunde

0,14

consumentenproducten

0,10

fall-out door kernproeven

minder dan 0,01

atoomindustrie

minder dan 0,01

subtotaal

0,63

totale jaarlijkse blootstelling

3,6

overige bronnen van blootstelling

vliegreizen

0,005 mSv per vlieguur

tandheelkundige röntgenfoto's

0,09

longfoto's

0,10

bariumklysma

8,75

Symptomen

Blootstelling aan straling veroorzaakt twee soorten letsel: acuut (onmiddellijk) en chronisch (vertraagd) letsel. De tijd die verstrijkt tussen het incident en het ontstaan van klachten is bepalend voor de mate van stralingsletsel. Radiotherapie tegen kanker veroorzaakt hoofdzakelijk symptomen in het deel van het lichaam dat wordt bestraald. Bij bestraling van een tumor in het rectum bijvoorbeeld komen darmkrampen en diarree vaak voor, vanwege de schade aan het endotheel van de darm (waardoor ontsteking ontstaat en dientengevolge malabsorptie).

Acute stralingsziekte: acute stralingsziekte komt meestal voor bij mensen van wie het gehele lichaam aan straling is blootgesteld. Acute stralingsziekte kent een aantal fasen en begint met vroege symptomen (prodromale fase), waarna een klachtenvrije periode (latente fase) volgt. Daarna kunnen verschillende syndromen (patronen van symptomen) optreden, afhankelijk van de hoeveelheid straling waaraan de persoon is blootgesteld. Hoe hoger de stralingsdosis, hoe ernstiger de symptomen en hoe sneller het verloop van vroege symptomen naar feitelijk syndroom. Bij dezelfde stralingsdosis zijn de symptomen en het tijdsverloop voor iedereen gelijk. Op basis van de duur en aard van de symptomen kunnen artsen afleiden aan hoeveel straling iemand is blootgesteld. Artsen verdelen acute stralingssymptomen in drie groepen, op basis van het belangrijkste orgaansysteem dat is aangetast. Er bestaat overigens wel overlap tussen de groepen.

Het hematopoëtisch syndroom wordt veroorzaakt door de stralingseffecten op beenmerg, milt en lymfeklieren, de belangrijkste plaatsen waar de aanmaak van bloedcellen (hematopoëse) plaatsvindt. Twee tot 12 uur na blootstelling aan een stralingsdosis van 2 Gy of meer begint de patiënt last te krijgen van verlies van eetlust (anorexia), lusteloosheid, misselijkheid en braken. Deze symptomen verdwijnen weer binnen 24 tot 36 uur na blootstelling aan de straling en de persoon voelt zich een week of langer goed. Gedurende deze klachtenvrije periode beginnen de bloed producerende cellen in beenmerg, milt en lymfeklieren af te sterven. Ze worden niet vervangen, waardoor een ernstig tekort aan witte bloedcellen ontstaat, vervolgens een tekort aan bloedplaatjes en ten slotte een tekort aan rode bloedcellen. Het tekort aan witte bloedcellen kan tot ernstige infecties leiden. Het tekort aan bloedplaatjes veroorzaakt soms bloedingen die niet te stelpen zijn. Het tekort aan rode bloedcellen (anemie) veroorzaakt vermoeidheid, een slap gevoel, bleekheid en ademnood bij lichamelijke inspanning. Als de persoon na vier tot vijf weken nog in leven is, komt de aanmaak van rode bloedcellen weer op gang, maar het slappe en vermoeide gevoel houdt nog maandenlang aan.

Het gastro-intestinale syndroom (maag-darmkanaalsyndroom) wordt veroorzaakt door de stralingseffecten op de cellen in de wand van het spijsverteringsstelsel. Zware misselijkheid, braken en diarree beginnen twee tot 12 uur na blootstelling aan een stralingsdosis van 4 Gy of meer. De symptomen leiden soms tot ernstige uitdroging, maar na twee dagen verdwijnen ze weer. In de vier tot vijf dagen daarna voelt de persoon zich weliswaar goed, maar de cellen in de wand van het spijsverteringsstelsel, die normaal een beschermlaag vormen, sterven af en worden afgestoten. Vervolgens krijgt de patiënt opnieuw last van ernstige, vaak bloederige diarree, wederom met uitdroging als gevolg. Bacteriën uit het spijsverteringsstelsel dringen het lichaam binnen en veroorzaken ernstige infecties. Mensen die aan zoveel straling zijn blootgesteld, krijgen ook last van het hematopoëtisch syndroom, wat leidt tot bloedingen, infecties en een grotere kans op overlijden.

Bij een totale dosis hoger dan 20 tot 30 Gy treedt het cerebrovasculaire syndroom (hersensyndroom) op. Het slachtoffer krijgt al snel last van desoriëntatie, misselijkheid, braken en bloederige diarree en raakt in een shock. Binnen een paar uur daalt de bloeddruk, de patiënt krijgt epileptische insulten en raakt in coma. Het cerebrovasculaire syndroom heeft altijd een dodelijke afloop.

Chronische stralingseffecten: chronische stralingseffecten zijn het gevolg van beschadiging van erfelijk materiaal in cellen die zich delen. Deze beschadigingen kunnen leiden tot een abnormale celgroei, zoals kanker. Bij dieren die aan zware bestraling waren blootgesteld, bleek de schade aan voortplantingscellen te resulteren in mismaakte jongen (geboorteafwijkingen). Bij de kinderen van overlevenden van de atoomaanvallen op Japan zijn echter geen misvormingen als gevolg van straling waargenomen. Mogelijk is het zo dat blootstelling aan straling beneden een bepaald (onbekend) niveau het erfelijk materiaal niet sterk genoeg verandert om uiterlijke geboorteafwijkingen te kunnen veroorzaken. Er zijn echter wel zeer veel afwijkingen waargenomen die zijn veroorzaakt doordat de straling de normale celdeling en/of het genetisch materiaal heeft aangetast. Bij latere generaties zijn nog steeds afwijkingen in de orgaansystemen en op cellulair niveau te vinden. Zo is er een bepaalde hartritmestoornis aangetoond, het Brugada-syndroom, vernoemd naar de ontdekker ervan.

Radiotherapie tegen kanker: radiotherapie tegen kanker kan inwendig of uitwendig plaatsvinden. Bij een inwendige therapie worden kleine korreltjes met radioactief materiaal rechtstreeks in de tumor geïmplanteerd. Bij een uitwendige therapie wordt een bundel straling door het lichaam van de patiënt op de tumor gericht.

Uitwendige radiotherapie tegen kanker geeft een aantal symptomen, afhankelijk van de stralingsdosis en het bestraalde gebied in het lichaam. Tijdens of kort na bestraling van hersenen of buik kan de patiënt last krijgen van misselijkheid, braken en verlies van eetlust. Bij grote hoeveelheden straling in een beperkt gebied van het lichaam raakt de huid op die plaats vaak beschadigd. Er ontstaan huidveranderingen in de vorm van haarverlies, rood worden, schilferen en zweertjes. Uiteindelijk wordt de huid dunner en raken de bloedvaten vlak onder het huidoppervlak verwijd (‘spinnaevus'). Deze veranderingen vergroten de kans dat er jaren later huidkanker ontstaat. Bestraling van mond en kaak kan leiden tot een blijvend droge mond, waardoor het tandbederf toeneemt en het kaakbeen wordt aangetast. Er kunnen zich dan met pus gevulde infectiehaarden (abcessen) vormen. Bestraling van longtumoren kan tot een ontsteking van de long (bestralingspneumonitis) leiden. Hoge doses kunnen ernstige littekenvorming (fibrose) van het longweefsel veroorzaken, soms met de dood als gevolg. Na uitgebreide bestraling van borstbeen en borstkas kunnen het hart en het beschermende hartzakje (pericard) ontstoken raken. Hoge geaccumuleerde bestralingsdoses toegediend aan het ruggenmerg kunnen tot ernstige beschadiging leiden, met verlamming als gevolg. Uitgebreide bestraling van de buik (voor lymfeklier-, zaadbal- of eierstokkanker) kan tot chronische zweren, littekenvorming en darmvernauwing of darmperforatie leiden.

Langdurige of herhaalde blootstelling aan lage stralingsdoses veroorzaakt door radioactieve implantaten of door beroepsmatige werkzaamheden (zoals bij sommige beroepen in de gezondheidszorg) kan leiden tot het uitblijven van de menstruatie (amenorroe) bij vrouwen, verminderde vruchtbaarheid of onvruchtbaarheid en een verminderde behoefte aan seks (libidoverlies).

Soms ontstaan er lang na het beëindigen van de radiotherapie nog ernstige aandoeningen. Een half jaar tot een jaar nadat iemand aan zeer hoge stralingsdoses is blootgesteld, kan de nierfunctie verminderen, wat tot bloedarmoede en hoge bloeddruk leidt. Het toedienen van hoge geaccumuleerde doses straling aan spieren kan een pijnlijke aandoening veroorzaken met spieratrofie (afnemende spiermassa) en calciumafzetting in de bestraalde spier. In zeer zeldzame gevallen kunnen deze veranderingen tot een kwaadaardige spiertumor leiden. Door bestraling veroorzaakte kanker openbaart zich meestal tien jaar na blootstelling aan de bestraling of nog later.

Diagnose

Bestraling als oorzaak van stralingsletsel blijkt meestal uit de voorgeschiedenis (anamnese).

Er bestaat een vermoeden van stralingsletsel wanneer iemand ziek wordt na radiotherapie of na blootstelling aan straling bij een ongeval. Er bestaan geen specifieke tests om de aandoening vast te stellen. Wel kunnen diverse tests worden gebruikt om infectie, lage bloedwaarden of orgaanstoornissen vast te stellen. Om de ernst van de blootstelling aan straling vast te stellen, voeren de artsen een telling uit van het aantal lymfocyten (een type witte bloedcel) in het bloed. Hoe lager de lymfocytentelling 48 uur na blootstelling is, hoe meer straling de patiënt heeft ontvangen.

In tegenstelling tot uitwendige bestraling kan inwendige besmetting worden vastgesteld door iemand te onderzoeken met een geigerteller, een apparaat voor het meten van straling. Monsters uit neus, keel en eventuele wonden worden ook op radioactiviteit gecontroleerd.

Prognose en behandeling

De prognose is afhankelijk van de dosis, de intensiteit (de tijd waarin de dosis straling is ontvangen) en de spreiding over het lichaam, alsmede van de algemene gezondheidstoestand van de persoon. Mensen die aan 6 Gy straling of meer zijn blootgesteld, overlijden meestal binnen korte tijd. Aangezien artsen meestal niet weten aan hoeveel straling iemand is blootgesteld, baseren ze hun prognose doorgaans op de symptomen. Het cerebrovasculaire syndroom leidt binnen een aantal uren of dagen tot de dood. Het gastro-intestinale syndroom is meestal dodelijk binnen drie tot tien dagen, hoewel sommige mensen nog een paar weken in leven blijven. Veel mensen met het hematopoëtisch syndroom die de juiste medische behandeling krijgen, blijven in leven, hetgeen vooral afhangt van de totale stralingsdosis die ze hebben ontvangen. Degenen die het niet overleven, overlijden doorgaans na acht tot 50 dagen.

Ziekte door uitwendige bestraling is niet preventief te behandelen, maar artsen volgen de patiënt wel nauwlettend. Er wordt behandeld op geleide van symptomen.

Bij contaminatie moet het radioactieve materiaal onmiddellijk worden verwijderd, zodat het niet door het lichaam kan worden opgenomen. Bij contact met radioactief materiaal dient de huid onmiddellijk te worden afgeborsteld met ruime hoeveelheden water en zeep of, als deze beschikbaar is, een speciaal hiervoor bestemde oplossing. Kleine prikwondjes dienen grondig te worden gereinigd om alle radioactieve deeltjes te verwijderen, zelfs als het schoonborstelen pijn doet. Radioactief besmet haar moet worden afgeknipt, niet afgeschoren. Door het scheren kan de huid namelijk beschadigd raken waardoor de besmetting het lichaam kan binnendringen. Blijf borstelen totdat de geigerteller aangeeft dat de radioactiviteit is verdwenen. Als iemand recent radioactief materiaal heeft ingeslikt, dient men hem te laten braken. Voor sommige radioactieve stoffen bestaan specifieke antisera die voorkomen dat het ingeslikte materiaal door het lichaam wordt opgenomen. Meestal worden zulke antisera uitsluitend gegeven aan mensen die aan zware radioactieve besmetting zijn blootgesteld, bijvoorbeeld bij een ernstig ongeval met een kernreactor of bij een kernexplosie. Kaliumjodide voorkomt dat de schildklier radioactief jodium opneemt en verkleint zo het risico van schildklierkanker. Andere medicijnen, zoals diëthyleentriaminepenta-azijnzuur (DTPA), ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) en penicillamine, kunnen intraveneus worden toegediend om reeds opgenomen radioactieve elementen te verwijderen. Decontaminatie is een uiterst specialistisch proces dat doorgaans buiten het ziekenhuis moet plaatsvinden om contaminatie van de ziekenhuisomgeving te voorkomen. In Nederland is de brandweer de aangewezen organisatie om decontaminatie toe te passen. Hiertoe beschikt elk korps over een Regionaal Opgeleide Gevaarlijke Stoffen (ROGS).

Als er geen vermoeden van inwendige besmetting bestaat, kunnen misselijkheid en braken worden tegengegaan door het innemen van antibraakmiddelen. Deze middelen worden standaard gegeven aan mensen die radiotherapie ondergaan. Uitdroging wordt met een vochtinfuus behandeld.

Mensen met een gastro-intestinaal syndroom of hematopoëtisch syndroom worden in quarantaine gebracht, om te voorkomen dat ze in contact komen met besmettelijke micro-organismen. Bloedtransfusie of injecties met groeifactoren (bijvoorbeeld erytropoëtine en colony-stimulating factor) die de aanmaak van rode bloedcellen stimuleren, worden gegeven om bloedingen te verminderen en het aantal rode bloedcellen te verhogen. Als het beenmerg ernstig is aangetast, werken deze groeifactoren niet en moet er soms een beenmergtransplantatie worden uitgevoerd. De kans van slagen is echter gering.

Mensen met een gastro-intestinaal syndroom dienen middelen tegen braken te krijgen, alsmede een vochtinfuus en kalmeringsmiddelen. Sommige mensen zijn nog in staat om lichte voeding te nuttigen. Antibiotica als neomycine worden oraal gegeven om de bacteriën in de darmen te doden die het lichaam kunnen binnendringen. Antibiotica en schimmel- en virusdodende middelen worden indien nodig ook intraveneus toegediend.

De behandeling van het cerebrovasculaire syndroom is gericht op het verlichten van pijn, angst en ademhalingsproblemen. Verder worden er middelen gegeven om een epileptische aanval te voorkomen.

De behandeling van mensen met chronische stralingseffecten of aandoeningen veroorzaakt door radiotherapie is gericht op het bestrijden van de symptomen. Zweertjes of zweren kunnen operatief worden verwijderd of hersteld en het genezingsproces ervan kan worden bevorderd door middel van hoge druk (hyperbare) zuurstoftherapie. Leukemie als gevolg van straling wordt met chemotherapie behandeld. Bloedcellen kunnen door bloedtransfusie worden vervangen. Er is geen behandeling die steriliteit ongedaan kan maken, maar lage hormoonspiegels als gevolg van abnormaal functioneren van eierstokken en zaadballen kunnen wel worden behandeld met een hormoonvervangingstherapie. Onderzoekers richten zich momenteel op manieren om stralingsletsel van normaal weefsel te voorkomen of te verminderen met behulp van cytokines, groeifactoren en met diverse andere behandelmethoden. Het is bewezen dat amifostine de ernst van droge mond (xerostomie) kan verminderen bij mensen met hoofd- en halskanker die bestraald zijn.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer